冷圈套器息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）是一种用于切除5~ 10mm无蒂息肉的方法，无需使用高频电流，因其操作简便、安全性高，目前已广泛开展。Shinozaki等的一项荟萃分析显示，与热圈套器息肉切除术（HSP）相比，CSP所需操作时间显著更短，迟发性出血率更低。因此，CSP被推荐为切除小型（≤10mm）腺瘤性结直肠息肉的标准方法。此外，Shinozaki等报告，在共纳入3195枚息肉的大型荟萃分析中，未发生与CSP相关的穿孔病例。然而，近期已有4例CSP术后穿孔的报道。

本文分享1例CSP并同期行内镜黏膜下剥离术（ESD）后发生迟发性穿孔、需要手术干预的病例。

患者男性，81岁，病史有慢性肾脏病（CKD）G4期、高血压、因泌尿系统结石行左肾切除术。因左下腹痛接受结肠镜检查（表1）。检查发现降结肠一枚30mm的黏膜下肿瘤，横结肠一枚5mm的息肉（图1a和b）。怀疑该黏膜下肿瘤为脂肪瘤，笔者团队认为它可能是患者左下腹痛的原因。此外，应患者要求，对肿瘤行ESD，对息肉行CSP。使用10mm冷圈套器。由于既往肾切除术导致的肠粘连，结肠镜难以稳定，操作具有挑战性。5mm息肉经CSP成功切除，无并发症，亦未使用止血夹（图1c）。随后对降结肠肿瘤行ESD，两处操作共耗时108分钟完成（图1d）。由于未发现胃肠道腔外有腔内容物，判断术中无明显穿孔。

患者初期恢复无症状。然而，7小时后，患者主诉剧烈腹痛，伴反跳痛。CT扫描显示肝周游离气体，提示迟发性穿孔导致的弥漫性腹膜炎（图2a）。行急诊手术，术中发现腹腔内有黄色混浊腹水和液状粪便。尽管粘连使探查困难，但乙状结肠无穿孔，并发现横结肠一处5×7mm穿孔，予以缝合（图2b）。行双腔造口，并冲洗腹腔。患者术后禁食、接受抗生素及静脉补液治疗。恢复顺利，35天后出院。每年内镜复查未见复发。病理检查证实降结肠肿瘤为脂肪瘤，横结肠息肉为腺瘤。标本中未检出固有肌层（图3a和b）。

此次所讨论的患者在内镜操作后7小时即主诉腹痛，从而能够通过腹部查体、血液检查以及CT扫描早期发现其迟发性穿孔，并进行急诊手术。因此，在所有内镜操作后都必须仔细观察。本病例之所以反应迅速，是因为怀疑是ESD相关穿孔，此类穿孔并不罕见。由CSP引起的穿孔则仅有少数报道。一般而言，CSP的切除深度仅达黏膜层，显著比HSP更表浅，从而不易发生穿孔。

笔者团队对包括本病例在内的5例已报告的CSP相关穿孔病例进行了比较和研究（表2）。其中包括3例男性和2例女性，中位年龄为62岁。穿孔部位为横结肠3例，乙状结肠2例。息肉形态为0-IIa型2例，Is型3例，息肉平均大小为5mm。1例未说明患者的基线特征，但2例患者有CKD病史，2例正在服用皮质类固醇。有2例为内镜操作过程中穿孔，两例均予以夹闭；3例为迟发性穿孔，其中1例予以夹闭，另2例需要急诊手术，尽管其中1例术后死亡。内镜操作过程中穿孔与HSP使用圈套器有关；在收紧圈套器后过度用力牵拉圈套器鞘管，未能切断组织，可能导致穿孔。

本病例患者存在肠粘连，推测由既往左肾切除术引起，使得ESD操作困难且耗时。CKD与营养不良和肠壁弹性降低有关，该患者仅有一侧肾脏，这两个因素可能促成穿孔。据报道，终末期肾病与结肠镜息肉切除术中穿孔风险增加约2倍相关。患者结肠镜检查前虽已饮用肠道灌洗液，但肠道内仍残留粪便，肠道准备不充分很可能是加重腹膜炎的因素之一。

本病例未口服皮质类固醇治疗，但需要注意的是，皮质类固醇的抗炎和镇痛作用可能掩盖症状，从而可能延迟诊断。皮质类固醇还会损害组织修复，导致伤口愈合延迟，并可能使胃肠道出血或穿孔的比值比增加。因此，服用皮质类固醇者必须警惕CSP后迟发性穿孔；进行长时间ESD或在黏膜缺损情况下（如CSP后）操作时更应格外小心。对于口服类固醇的患者和肾功能不全的患者，切除后用夹子完全闭合溃疡，或进行局部注射的冷EMR，可能有助于最大限度地减少迟发性穿孔。

对已发表报告的回顾提示，CKD患者或服用皮质类固醇的患者，其黏膜脆性增加和伤口愈合不良可能影响CSP后迟发性穿孔的风险。

转自：EndoNews内镜新知