超声内镜及介入诊疗相关并发症：ASGE指南

Adverse events associated with EUS and EUS-guided procedures

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

Volume 95, No. 1 : 2022

该指南应用PubMed、MEDLINE、web of Science、Cochrane等数据库搜索整理了2000年1月1日~2020年12月7日发表的相关文献，分为5个部分进行介绍：

（1）常规EUS与EUS-FNA/B；

（2）EUS引导下胰周液体积聚管理；

（3）EUS引导下胆管与胆囊引流；

（4）EUS引导下腹腔神经节阻滞与消融；

（5）其他EUS介入技术（包括静脉曲张管理与胃肠吻合等）。

常规EUS检查发生穿孔是罕见事件。然而由于超声内镜先端较硬加之非直视视野，EUS与传统胃肠镜检查相比更容易发生穿孔，尤其在颈部食管与十二指肠球降部，需要引起重视。

近年来国内外发表的大样本量研究或系统回顾报道的穿孔发生率在0.02%~0.06%，穿孔的严重程度差异较大，其中大部分患者经内镜或外科处理可完全康复。

与穿孔相关的独立危险因素包括：

培训学员；

操作者经验；

患者高龄；

有食管插管困难史；

存在食管恶性肿瘤或颈椎骨赘等。

出血是EUS及介入诊疗最常见的并发症，其可以发生在胃肠道腔内，亦可发生于腹腔、腹膜后及穿刺靶器官内，可呈术中出血，亦可呈迟发性出血。目前临床对出血的定义为血红蛋白浓度下降>2 g/dL和/或出现呕血、黑便或血便。

总体而言，常规EUS-FNA/B操作导致出血亦较罕见，其发生率约为0.13%~0.69%，且大部分为自限性，无需内镜或其他介入治疗。

据文献报道，穿刺针数与穿刺针粗细与EUS-FNA术后出血的发生无明显相关性，服用抗血小板和/或抗凝药物或预防剂量的小分子肝素的患者出血发生率更高，下消化道EUS操作较上消化道出血发生率更高，胰腺癌进行EUS引导下金标置入的出血发生率亦更高。此外，肝脏穿刺发生出血和/或被膜下血肿的几率约为0.6%~0.9%。

根据ASGE指南，EUS-FNA/B被分类为出血高危的内镜操作，在服用抗凝或抗血小板药物的人群中进行EUS-FNA/B应仔细权衡穿刺指征与出血及发生血栓事件的风险。

文献报道常规EUS操作后偶发性菌血症的发生率约为0~5.8%，这些患者无一例外最终发展为脓毒血症，亦未改变其他临床诊疗过程。

下消化道虽然理论上细菌更多，但EUS操作的感染发生率与上消化道并无显著差异。

纵隔囊性病变的穿刺可能存在潜在的感染风险，甚至发生严重的纵隔脓肿导致死亡，应引起临床与内镜医师的重视。如果确需穿刺，建议预防性使用抗生素。

目前文献报道的胰腺囊性病变穿刺术后感染发生率在使用预防性抗生素与不使用预防性抗生素的患者中无明显统计学差异（0.4% vs. 0.9%），但ASGE认为目前证据尚不足以完全否定预防性抗生素的应用。

文献报道的胰腺囊性或实性病变行EUS-FNA/B术后胰腺炎发生率约为0.32%~0.92%，其中大部分为轻度或中度（91.7%）。

一些文献报道胰腺癌患者行EUS引导下金标置入术发生胰腺炎的风险有所增高（达3.1%），但相关研究的样本量较小，方法亦存在局限性。目前尚未发现其他的高危因素，虽然理论上穿刺主胰管可能会增加胰腺炎风险，但目前并无研究证实。此外，非甾体抗炎药在预防EUS-FNA/B术后胰腺炎中的作用亦无研究报道（与ERCP大量研究不同），可能由于发生率过低的缘故。

总体而言，针道转移是低概率事件，不增加术后复发的风险，也不影响肿瘤相关的生存期。

目前针道转移的报道均为个案报道，2020年的一篇综述共列出了29例EUS-FNA/B术后的个案报道（根据《中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸/活检术应用指南(2021)》的统计，截至2020年1月文献报道的个案共有33例）。

针道转移的发生率与穿刺部位有一定的关系，如十二指肠降部穿刺针道可能在后续手术中切除，而经胃穿刺胰腺体尾部或肝门部则可能增加针道转移风险。

EUS引导下PFCs引流安全而有效，其成功率超过90%，与经皮穿刺或外科介入相比并发症发生率更低。

PFCs引流支架包括塑料支架（PS）、全覆膜自膨式金属支架（SEMS）和双蘑菇头金属支架（LAMS）。尤其LAMS使得对胰周坏死物包裹（WON）进行内镜下清理成为可能，且与PS相比可以减少内镜介入的次数。

文献报道EUS引导下PFCs引流总的并发症发生率在LAMS和PS中分别为19.1%和22.4%。

EUS引导下透壁引流会在消化道壁造成人为穿孔，但这一穿孔是可控的。然而，此类操作发生失控的人为穿孔的风险亦有所升高。

最近的一篇meta分析显示，EUS引导下假性囊肿与坏死物包裹引流总的穿孔发生率为1.8%。然而另有一项应用LAMS进行PFC引流的多中心队列研究报道无穿孔的发生。

不同支架的穿孔风险有所差异，2021年的一项meta分析显示，对于WON的引流LAMS支架发生穿孔的风险高于PS支架。

EUS引导下PFC引流的出血发生率高于常规EUS，不同研究报道的出血发生率在1%~12%之间。2021年一项meta分析报道的总出血发生率为5.3%。应用LAMS支架发生迟发性出血的风险（9.7%）高于应用PS支架（3.4%）。另有一篇最近的meta分析报道LAMS支架的出血风险显著高于SEMS支架（10.7% vs. 4.3%），虽然亦高于PS支架（5.0%），但差异无统计学显著性。

感染的发生常常与支架堵塞相关，在对WON的引流中较对假性囊肿的引流中更常见。文献报道的感染发生率差异较大，从0~24%不等。PFC大小是感染的危险因素。

2019年的一篇meta分析显示，金属支架（SEMS或LAMS）与塑料支架总的感染发生率分别为5.4%与13.2%（P=0.13）。另有报道，LAMS支架中再置入PS支架可以降低总的并发症发生率，其中可能潜在降低了感染发生率。

EUS引导下PFC引流可能发生支架的自发性移位，后续的介入操作如经过支架进行坏死物清理等，可能增加支架移位的风险。文献报道支架移位总的发生率为6.6%，平均诊断时间为术后45天。

WON的引流较简单假性囊肿的引流更容易发生支架堵塞。一项纳入328例患者的回顾性研究显示LAMS发生支架堵塞的概率为17.7%，其中90%需要计划外的内镜介入处理。另一项纳入387例患者的RCT研究显示，SEMS的堵塞发生率高于LAMS（10.2% vs. 5.9%）。其余研究报道的总的堵塞发生率为0~10.2%，其中PS的堵塞发生率高于LAMS。

EUS-BD与EUS-GD作为近几年开展起来的新技术，其并发症发生率相关的数据目前还比较有限。穿孔比较罕见，一些关于远端胆管恶性梗阻行EUS-BD的RCT研究报道的穿孔发生率为0~3.1%。一项队列研究报道EUS-GD的穿孔发生率为1.2%。EUS-BD的出血发生率约为3.6%，而EUS-GD的出血发生率看上去更高，为1.3%~8.3%。一项meta分析报道EUS-BD治疗远端胆管恶性梗阻的总的支架移位发生率为2.7%。

此外，EUS-BD/GD还可能出现胆瘘引起胆汁性腹膜炎（2.2%）、消化道内容物引起支架堵塞（0~14.3%）等。

EUS-CPB/N术中涉及酒精及神经节阻滞和消融药物的应用，因此除了穿刺相关的并发症外，EUS-CPB/N还可能出现这些药物相关的并发症。

2014年的一篇综述纳入20篇研究共1100例患者，其中短暂性腹泻在EUS-CPB患者中的发生率为2%，而在EUS-CPN的患者中发生率为10%。其他一些关于EUS-CPN的RCTs报道的短暂性腹泻发生率为0~28%。

EUS-CPB/N术后还可能出现低血压，据文献报道，EUS-CPB与EUS-CPN术后低血压的发生率分别为2%与5%，因此术前及术后应进行充分静脉补液。

此外，EUS-CPB/N术后还可能出现醉酒以及腹痛加重，甚至一些严重并发症如后腹膜脓肿、脓胸、血管和/或后腹膜脏器的缺血坏死、截瘫以及短暂性麻痹等。虽然这些严重并发症多为一些个案报道，但应引起操作医师的重视。

2020年一项纳入了11篇研究的meta分析报道EUS引导下静脉曲张治疗的总并发症发生率约为14%，其中组织胶单独注射的并发症发生率为21%，而组织胶联合弹簧圈的并发症发生率为10%。另一项纳入23篇研究的meta分析报道总远处栓塞发生率为5.6%（包括肺栓塞），总的围手术期及早期复发出血（120小时以内）发生率为7.0%。

其他报道的并发症及其发生率还有自限性腹痛发生率3.2%~12.5%，自限性发热发生率3.3%~4.7%，菌血症发生率1.6%~2.5%。

两篇meta分析报道的EUS引导下胃空肠吻合总的并发症发生率为10.7%~12%。最常见的并发症为支架放置不当进入腹腔引起的穿孔，其发生率约为6.8%~10%。其余并发症还有支架堵塞（发生率4.2%）和出血（发生率3.8%）等。

EUS及其介入技术目前虽然发展迅速，但仍然处于起步阶段，相关技术的标准化与规范化及其安全性、有效性，仍然需要大量的研究探索验证。

ASGE为未来的研究方向罗列了几点建议：并发症的预测因子，胰腺囊肿引流中预防性抗生素的应用，不同类型支架的效果、并发症及性价比，新EUS介入技术的并发症数据以及技能培训与学习曲线等。

常规EUS检查及EUS-FNA/B是临床应用成熟的安全有效的技术，虽然存在一定的并发症，但其总的发生率非常低。

介入性EUS技术正越来越多地成为外科手术、影像介入和其他内镜技术的替代选择，其并发症风险高于常规EUS。

开展EUS诊疗技术的内镜医师应熟悉相关并发症及其危险因素，充分告知患者，做好术前谈话与签字，同时提高术中操作技术，术后密切观察，努力避免并发症的发生。

作者：李军 刘枫