干货分享：结肠镜术前准备知多少

结肠镜术前准备至关重要，确保肠道清洁无残留，为医生提供清晰视野，提升诊断准确性。本文分享关于结肠镜检查的术前准备，主要包括患者评估及知情同意、肠道准备、结肠镜检查及治疗前抗栓药物的管理。

患者评估及知情同意

结肠镜检查及治疗前内镜医生应对患者进行评估，了解患者行结肠镜检查的目的、有无结肠镜检查或治疗的禁忌证、术前检查是否完善、是否服用影响结肠镜检查及治疗的药物（如抗栓药），欲行无痛结肠镜检查或治疗的患者需提前请麻醉医生进行术前评估。

结肠镜检查前建议所有患者完善心电图及凝血功能检查，凝血功能正常的患者可同期行内镜下治疗，避免再次进行肠道准备，降低患者痛苦及花费，减少不必要的医疗资源浪费。

结肠镜检查前内镜医生应对患者进行评估，详细询问病史。因结肠镜检查为侵入性操作，检查前需与患者及家属沟通，交代结肠镜检查的必要性、适应证、禁忌证、术中及术后可能出现的并发症及可替代的检查方案，取得患者及家属同意并签署同意书后方可进行结肠镜检查及治疗。

肠道准备

结肠镜是筛查、诊断和治疗结肠病变的重要手段，其诊断的准确性和治疗的安全性与肠道准备的质量密切相关。充分的肠道准备可使患者获得较高的肠道清洁度，对实现高质量的肠镜诊疗具有重要意义。提高术前肠道准备质量的方式包括:术前宣教；术前饮食限制；肠道清洁剂的选择及应用方法；辅助用药，如祛泡剂；医生术中对肠道准备的质量进行评价，以促进肠道准备方案持续改进。

术前宣教

因为肠道准备的过程较为复杂，因此对患者进行及时的指导显得尤为重要。肠道准备前应就肠道准备的目的和方法对患者进行口头和书面充分告知（书面告知可参考附件1），告知的内容包括：饮食限制的时间和要求、肠道清洁剂及祛泡剂的使用方法、肠道准备是否合格的大致判断等。

饮食限制

饮食限制可减少肠道中的食物残渣，提高肠道准备的清洁度，一般不超过24小时。饮食限制可以采用患者自行准备的低渣饮食，也可以采用标准化的预包装低渣/低纤维饮食。有文献报道，标准化的预包装低渣饮食可显著提高肠道准备的质量及患者对肠道准备的依从性和满意度，被新版肠道准备指南推荐。多项研究显示，与进食流质饮食相比，内镜检查前进食低渣低纤维饮食的患者对肠道准备的耐受能力和再次进行类似肠道准备的意愿均较高且肠道准备质量和不良反应发生率方面二者均无明显差异。因此嘱患者检查前一天可以进无渣半流质饮食（如面条、稀饭、鸡蛋等），不吃鱼、肉及含纤维素多的食物（如芹菜、木耳、海带等），不吃带籽的水果（如西瓜、甜瓜、火龙果等）。

肠道清洁剂的选择及应用方法

肠道准备的清洁剂种类较多，主要有聚乙二醇电解质散（PEG）、硫酸镁、磷酸钠、匹克硫酸钠、甘露醇及部分中草药。PEG不损伤肠黏膜，不会引起电解质紊乱，安全性高，耐受性好，适用人群更广泛，目前为国内最常用的肠道清洁剂。

关于PEG的服用剂量和方法既往已有较多研究，新版肠道准备指南推荐 3L PEG的分次剂量方案，可提供高质量的肠道清洁，适合中国人群。

笔者所在中心肠道准备的方案根据指南及科室经验进行持续改进，目前采取的方法为肠道清洁剂分2次服用：检查前一天晚餐后2小时开始服用PEG 1.5L（尽量早服用，以免影响睡眠），90分钟内喝完，服药后可以饮水，不能进食。检查当天再服用PEG 1.5L。服药过程中适量活动以促进肠蠕动，排泄至无色或黄色清水样便后方可行肠镜检查。肠梗阻、肠穿孔、胃潴留患者禁止服用泻药。便秘患者检查前3天开始应用缓泻剂。若已行钡餐透视或钡灌肠检查，至少3天后方可行肠镜检查。

其他肠道清洁剂服用方法可参考《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）》。

肠道祛泡剂

在内镜检查过程中，黏膜附着的泡沫影响结肠镜对消化道黏膜及病灶的观察。有报道指出，32%~57%的结肠镜检查由于泡沫较多影响观察。目前肠道准备常用的祛泡剂为西甲硅油乳剂，主要通过直接作用于气泡的表面，降低其表面张力，使气泡破裂释放，最后通过肠蠕动排出。在肠道准备过程中适当应用西甲硅油可有效减少气泡的产生，从而提高肠道准备质量，并有助于提高患者检查时的舒适度、减轻患者内镜检查后的腹胀程度。此外，由于西甲硅油进入消化道后不被吸收进入血液循环，因此具有较高的安全性。

国内多项研究显示，在口服PEG的基础上，联合应用西甲硅油可显著提高祛泡效果、肠道准备的效率和腺瘤检出率，且患者的耐受程度不受影响。此外，联合应用西甲硅油可有效增加肠道清洁度及内镜镜头的清晰度，缩短操作时间。

肠道准备质量的评价

内镜医生应在结肠镜操作时评估患者的肠道准备质量，监测肠道准备合格率，便于发现肠道准备不合格的因素进行质量控制及持续改进。

国际上目前主要有2个肠道准备质量评估量表：波士顿量表(表2-1)和渥太华量表(表2-2)，波士顿量表≥6分、渥太华量表≤7分均提示肠道准备合格。

波士顿量表将结肠分为3段（盲肠和升结肠；肝曲、横结肠和脾曲；降结肠、乙状结肠和直肠）进行评分，按照最差至清洁分为4级（0~3分，图2-1），总分0~9分；

渥太华量表将结肠分为3段（直肠和乙状结肠；横结肠和降结肠；升结肠和盲肠）进行评分，按照清洁至最差分为5级（0~4分，图2-2），并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为0、1、2分），总分0~14分。

表2-1 肠道准备质量波士顿量表评分标准

图2-1 肠道准备波士顿评分参考。

a.3分;b.2分;C.1分;d.0分

表2-2 肠道准备质量渥太华量表评分标准

结肠镜检查及治疗前抗栓药物的管理

随着人口老龄化、人们生活水平的提高以及饮食习惯的改变，心脑血管疾病的发病率越来越高，在进行息肉切除时，抗栓药物的围手术期管理成为一个无法回避的议题。内镜医生不仅需要考虑抗栓药物在内镜操作过程引起的胃肠道出血风险，而且需要评估患者停用后发生血栓事件的风险。

抗栓药物分为抗凝药和抗血小板药两大类。

抗凝药包括：维生素K拮抗剂，如华法林；肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素；Xa因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；凝血酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。后二者属于新型口服抗凝剂（NOAC）。

抗血小板药包括：噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；蛋白酶激活受体-1（PAR-1）拮抗剂，如维拉帕莎；蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲ a受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；阿司匹林（乙酰水杨酸）；其他非甾体抗炎药（NSAIDs）。

对于单纯结肠检查患者，抗栓药物影响较小，无须调整。关于结肠息肉内镜下切除期间抗栓药物管理，国内部分共识或指南中有简单涉及，但没有专门制定相关指南或共识，大多数内镜医生参照国外的指南及既往经验。无论是欧美还是日本都将息肉切除定义为高出血风险内镜操作，行息肉切除前需要全面评估内镜治疗的获益和风险，对患者停用抗栓药后血栓风险进行分层。

以下情况停用抗栓药物后伴血栓栓塞事件高风险：

①接受抗血小板治疗的患者，冠状动脉药物洗脱支架置入术后<12个月，金属裸支架置入术后<2个月，颈动脉血管成形术后<2个月（包括颈动脉内膜切除术和支架置入术），颅内大动脉狭窄>50%的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），近期发作的缺血性脑卒中或TIA，闭塞性周围动脉疾病；

②接受抗凝治疗的患者，二尖瓣机械性瓣膜置换；任何机械瓣膜置换伴既往栓塞事件史；心房颤动伴瓣膜性心脏病；心房颤动伴以下危险因素，充血性心力衰竭、高血压、年龄>75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史；高凝状态；近期缺血性卒中或短暂性脑缺血发作史；近期静脉血栓栓塞史（小于3周）。对于此类患者可以行单纯结肠镜检查，但如须行息肉切除建议推迟至抗栓治疗结束。

停用抗栓药物后伴血栓栓塞事件低风险包括：

①接受抗血小板治疗的患者，冠状动脉药物洗脱支架置入术后>12个月，金属裸支架置入术后>6周同时不合并危险因素，不伴心力衰竭的脑卒中>6周；

②接受抗凝治疗的患者，主动脉瓣人工金属瓣膜，人造生物瓣膜，不伴有血管疾病的心房颤动，静脉血栓>3周对于低血栓风险患者，建议在息肉切除前中止抗栓治疗，中止时间根据所用药物的特定代谢时间而定，国内指南中一般建议抗血小板药物停5~7天，华法林至少停药5天，确保INR<1.5；NOAC治疗患者至少停药48小时，对于具有抗栓、改善微循环的中药或中成药没有明确的指南建议，我们的经验是停用3天是安全的。

对于高血栓风险者接受抗凝或抗血小板治疗患者，根据2016年抗栓治疗消化道损伤防治专家组发布的《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议》可进行内镜检查，但要尽量避免取活检或内镜治疗，所以息肉切除需尽量延迟至抗栓治疗疗程达到指南推荐的最低时间。若接受抗凝治疗的患者评估短期内无法停用华法林或NOAC，可以通过低分子肝素行过渡治疗。需要注意的是，欧美的指南与日本及国内有所区别，欧美的指南中，停用阿司匹林对于息肉切除等高风险内镜操作不是必需的。

对于何时恢复抗栓药物，美国及日本指南建议操作结束并确认无出血即应尽快恢复原抗凝方案，国内无相关指南，可以参考中华医学会消化内镜学分会《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议》：在术后12~24小时恢复抗栓治疗。评估认为出血风险高的患者，可酌情延迟到术后48~72小时恢复抗栓治疗。

附件1 结肠镜检查术前须知