胃食管反流（GERD）是临床常见疾病，且发病率仍在上升。GERD的临床表现多种多样，其典型症状是烧心和反流，不典型症状如胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等，此外，部分患者还可出现食管外症状，如咳嗽、喉咙嘶哑、哮喘等（表1）。食管外反流是GERD的管理难点之一，其概念复杂且有争议，临床表现异质性强，经常与其他疾病重叠，缺乏标准的诊断方法和路径，诊断常常延迟，对质子泵抑制剂（PPI）治疗的反应差。
美国胃肠病学会最新发布了胃食管反流食管外症状的诊断和管理的专家评审意见，根据已发表证据（综述、前瞻性研究、队列研究、临床试验，相关指南等）总结更新了食管外反流的最佳实践建议（由于未进行系统回顾，故未评估这些建议的证据质量和推荐强度）。主要内容整理如下。
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表1 食管外反流时可能出现的不同临床表现
食管外症状和表现 | 鉴别诊断 | 多学科团队 |
咽喉/耳鼻喉 咽喉炎/声音嘶哑 咽异感症 喉咙里有黏液 清嗓 咽喉疼痛 鼻窦炎症 后鼻滴流 | 后鼻滴流症 喉过敏 功能性发音困难 喉乳头状瘤 肌肉紧张性发音困难 声带麻痹 声带息肉 鼻窦炎（隐匿性） 食管胃黏膜异位 | 耳鼻咽喉科 消化科 变态反应学/免疫学科 言语病理学 行为心理学 |
肺 哮喘 慢性咳嗽 肺纤维化 同种异体移植肺失功 | 后鼻滴流症 哮喘 声带功能障碍 药物反应（即血管紧张素转换酶抑制剂） 肺移植排斥反应 | 肺科 耳鼻咽喉科 变态反应/免疫学科 消化科 初级保健 |
口腔 牙侵蚀 龋齿 | 不良的饮食习惯（即酸性软饮料、果汁） 饮食失调伴反流（贪食症）口腔干燥症（干燥综合征）环境（即周围有酸性烟雾） | 口腔科 消化科 营养科 初级保健 心理学 |
注意：消化科医生应牢记所有这些可引起症状的非食管外反流疾病以及相关的多学科团队以合作评估。
可能存在食管外反流的情况
最佳实践建议1：
消化科医生应了解胃食管反流病（GERD）的潜在食管外表现，并应询问GERD患者有关喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙齿腐蚀等疾病的情况，以确定上述疾病是否由GERD所致。
最佳实践建议2：
针对GERD的食管外表现，建立多学科方法是一个重要的策略，因为这些疾病与多种因素相关，需要非消化科医生的参与。如果考虑食管外症状可能由胃食管反流引起，需要结合消化科以外其他科室的诊断性检查（即支气管镜、胸部影像学检查、喉镜等）的结果。
食管外反流的诊断试验
最佳实践建议3：
目前没有任何一种诊断工具可以肯定地判断食管外症状是由胃食管反流引起。应根据综合了患者症状、对反流治疗的反应、内镜检查结果和反流检查结果得出的整体临床印象来确定反流对食管外症状的贡献。
最佳实践建议4：
对于可能有GERD食管外表现但不具备典型GERD症状的患者，在PPI治疗之前，应考虑进行反流的诊断测试。而对于有典型GERD症状的患者，进行单剂PPI治疗试验（最大调整到每天两次）是合理的。
最佳实践建议5：
PPI治疗期间食管外反流症状的改善可能是由于抑酸以外的作用机制导致的，因此不应认为这是GERD的验证。
说明：通过PPI治疗试验来诊断食管外反流存在局限性，因为反流的食管外症状对PPI的治疗应答并不一致。另外，即便PPI治疗后有应答，也只能提示反流可能参与其中，不能证实GERD。此外，还需考虑PPI的成本、副作用等因素。因此，尽管对PPI的治疗反应具有临床价值，但仅这一项指标不足以支持或否定食管外反流的诊断或长期治疗。
最佳实践建议6：
疑似GERD食管外表现的患者接受1次PPI治疗试验（达到12周）但失败的，换用其他PPI再次行PPI治疗试验的检测效率低，因此应考虑进行客观的检测，寻找胃食管反流的病理证据。
最佳实践建议7：
应根据患者的临床表现选择合适的初始方法来评估反流，方法可有：上消化道内镜检查和对抑酸治疗的动态反流监测。
最佳实践建议8：
对于已建立GERD客观诊断但对大剂量抑酸治疗无应答的患者，可考虑在抑酸时进行pH阻抗监测等检测，以评估持续的酸反流或非酸反流的作用。
说明：建议有食管外反流症状的患者在开始经验性药物治疗前先进行动态反流监测，这是因为这些患者中50%~60%不伴有GERD，也不会对抗反流治疗有反应，另外，早期进行反流监测相对于经验性PPI治疗试验，对于诊断食管外反流更具成本效益。
图1 可疑食管外反流的评估流程
有食管外反流症状和典型反流症状的患者可以考虑进行经验性PPI治疗试验，只有食管外反流症状的患者应该考虑进行早期反流测试。为了避免长期使用PPI产生安慰剂效应，对PPI治疗试验有反应的患者应将PPI剂量调整到最小有效剂量，并且应考虑停药后内镜检查或反流测试。在没有典型反流症状或反流检测阴性的患者，应考虑尽早引入多学科评估。
PPI：质子泵抑制剂；GERD：胃食管反流
食管外反流的治疗
最佳实践建议9：
在食管外反流症状的管理中，除抑酸治疗以外的其他替代治疗方法或许可发挥作用，如生活方式改变、含藻酸盐的抗酸药、食管上括约肌外压迫装置、认知行为疗法、神经调节剂。
最佳实践建议10：
当患者具备明确、客观肯定的GERD证据时，若要转诊行抗反流手术以治疗食管外反流，应先进行共同决策。对PPI治疗缺乏反应预示着对抗反流手术也缺乏反应，故应纳入决策过程。
说明：食管反流和食管外反流的治疗，其目的都是持续缓解症状、修复黏膜损伤和预防并发症。治疗策略包括生活方式调整、药物（藻酸盐或抑酸药）治疗反流、阻止食管上段反流的装置、外科或内镜方法等。对治疗疗效的判定也富有挑战性。
生活方式的调整包括：避免摄入容易引起反流的食物，平卧前至少2~3 h避免进食，睡眠改变睡觉体位以及减重等。
对于兼具食管外反流和食管反流症状的患者或客观检测证实有反流病理表现的患者，应考虑使用PPI治疗来缓解食管外症状（经验性治疗时，最多2次/d，持续8~12周）。但在仅有食管外反流症状的患者中，没有明确的证据支持进行PPI经验性治疗。非PPI治疗方案，包括含藻酸盐的抗酸剂、神经调节剂、认知行为疗法和催眠疗法，在减少食管外反流症状方面虽然还需要更有力的数据，但有可能发挥一定作用。
原文：Chen JW, Vela MF, Peterson KA, Carlson DA. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease: Expert Review [published online ahead of print, 2023 Apr 13]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;S1542-3565(23)00143-X. doi:10.1016/j.cgh.2023.01.040
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