肠易激综合征（IBS）是一种常见的胃肠道疾病，严重影响患者的生活质量。而多数的IBS治疗药物只能使不到一半患者的整体症状得到改善，与安慰剂相比，其治疗效果也只增加7%~15%。很多IBS患者的胃肠道症状都和进食相关，越来越多的证据支持将饮食调整作为改善IBS症状的主要治疗方法，例如低FODMAP（低发酵性寡糖、双糖、单糖和多元醇）饮食方案。需要注意的是，在对患者的饮食严格控制之前，率先排除饮食失调是至关重要的。
近日，美国胃肠病学会（AGA）更新了临床实践建议，给出了关于IBS的饮食干预方案，让我们一起看看有哪些实用的建议吧~
最佳实践建议1：
对于那些了解自身饮食相关胃肠道症状且有动力去做出必要改变的IBS患者，可以给予饮食干预方案。为了优化患者教育和临床应答质量，应将愿意与注册营养师（RDN）合作和无法自行实施有益饮食改变的IBS患者转诊至RDN。若无胃肠道相关背景知识的RDN，IBS患者可以从其他途径获取帮助，实施饮食干预。
最佳实践建议2：
对于很少摄入诱发胃肠道反应食物、有营养不良风险、饮食得不到保障以及患有饮食失调症或伴有未得到控制的精神障碍的IBS患者，不推荐采用限制性饮食干预。饮食失调在胃肠道疾病中极为常见，也极易被忽视，因此通过仔细询问IBS患者的饮食史进行常规筛查至关重要。
饮食失调包括神经性厌食症、神经性贪食症、暴饮暴食症，以及需要消化科医生特别关注的回避/限制性食物摄入障碍（ARFID）。ARFID患者会因严格限制某些食物而导致营养不良、体重减轻，以致需要给予肠内肠外营养治疗。数据表明，20%就诊于消化科门诊的患者ARFID筛查阳性。
那么，如何在临床中进行饮食失调的筛查呢？AGA临床实践列出了以下11个问题以助识别（如表1）。
表1 饮食失调调查问卷
常规问题： |
（1）近期是否有改变饮食摄入的种类，如果有，请说明原因？ |
（2）在进食或看到食物时是否存在焦虑、害怕等情绪？ |
（3）制定饮食计划或考虑吃什么需要花费多少时间？ |
对于自愿提供减肥信息或出现营养不良的人群，应进行以下有针对性的提问： |
（4）你认为促使你体重减轻的原因是什么? |
（5）你担心你的体重减轻吗？还有其他人有过同样的担忧吗? |
（6）体重是否已经影响你对自己的看法？ |
（7）想恢复到减重之前的体重吗？ |
（8）多久锻炼一次，锻炼多长时间（每天锻炼时长是否超过60分钟）？ |
怀疑有呕吐/通便/泻药药物史的患者，应做以下提问： |
（9）多久进食一次让你感觉恶心的食物？ |
（10）呕吐是自发的还是强迫/诱导发生的？ |
（11）即使不存在便秘的症状，也会使用泻药吗？ |
注：本问卷并未经过验证，医疗保健人员应该根据临床判断将患者转诊至有饮食失调专业知识背景的注册营养师或心理医生。
此外，在给予IBS患者限制性饮食干预前，应考虑率先筛查患者是否有营养不良，具体筛查流程见图1。该筛查流程涵盖关于食欲和体重减轻的两个维度的问题，可由护士或医生助理协助完成筛查。得分越高，表明患者不适合实施限制性饮食，应与RDN协商进行全面的营养评估。
图1 IBS患者营养不良筛查流程
最佳实践建议3：
IBS患者的饮食干预应在预定的时间内尝试实施。患者若无临床应答，则应放弃饮食干预改用其他治疗方式，例如不同的饮食方案、药物治疗或其他治疗方式等。
最佳实践建议4：
IBS患者若准备到RDN处就诊，应提供相关的饮食信息，以帮助RDN为患者制定个体化的营养治疗方案。
在预约RDN之前，临床医生和IBS患者都应事先做好既往用药情况及IBS的疾病特征的统计工作，包括检验及治疗结果、生化数据、体格检查数据等；此外，患者还应在就诊前记录至少3天的饮食日记及进食后相应的症状表现。
转诊到RDN处后，RDN通过以下4个步骤来评估患者的营养状况，最终将基于评估结果为患者提供饮食建议：
营养评估信息；
营养诊断；
营养干预；
营养监测和评估。
最佳实践建议5：
可溶性纤维能够有效改善IBS患者的整体症状。
可溶性纤维存在于车前子、卵叶车前果壳、玉米纤维、聚卡波非钙、甲基纤维素、燕麦麸、水果和蔬菜的果肉中，而不溶性纤维则存在于麦麸、全谷物、水果和蔬菜的皮和种子中。《美国胃肠病学会肠易激综合征管理指南（2021年）》强烈推荐使用可溶性纤维（而不是不溶性纤维）治疗和改善全球IBS患者的症状。但需要注意的是，纤维的特性很多，无论是纤维的粘度还是其发酵速率都会影响有效性的充分发挥。
最佳实践建议6：
低FODMAP饮食方案是目前最具循证依据的IBS饮食干预方法。尤其是英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）等指南给出的健康饮食建议也能使部分IBS患者获益。
IBS患者通过广泛的食物谱来排除可诱发症状的食物，包括无麸质饮食（GFD），同时也会基于免疫球蛋白抗体测试、白细胞激活测试和食物挑战后的激光共聚焦内窥镜（CLE）检查来排除可诱发症状的食物，但以上这些干预措施的证据支持还不够充分。
而低FODMAP饮食方案是目前最具循证依据的IBS饮食干预方法，它能够改善症状及提高疾病特异性生活质量，尤其是腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者。近日，一项基于13个随机对照试验的网络meta分析间接对比了不同饮食策略的有效性，结果发现低FODMAP饮食方案是缓解IBS患者整体症状、腹痛和腹胀症状的最有效的饮食方案。
最佳实践建议7：
低FODMAP饮食方案包含三个步骤（如图2），步骤一：限制FODMAP饮食的摄入（持续时间不超过4~6周）；步骤二：重新引入FODMAP饮食；步骤三：基于重新引入FODMAP饮食的结果为IBS患者制定个体化饮食方案。
图2 IBS患者的低FODMAP饮食方案
最佳实践建议8：
尽管观察性研究发现无麸质饮食（GFD）能够改善大多数IBS患者的症状，但RCT研究结果好坏参半。
最佳实践建议9：
有限的数据表明，特定的生物标志物可以预测IBS患者对饮食干预的反应，但现在还尚无足够的证据支持其在临床实践中的常规应用。
参考文献：William D. Chey, Jana G. Hashash, Laura Manning, and Lin Chang. AGA Clinical Practice Update on the Role of Diet in Irritable Bowel Syndrome: Expert Review. Gastroenterology. 2022;162:1737–1745.
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