消化道中的液体有两个来源：每日口服摄入，约2~3 L，以及唾液腺、胃、胰腺、肝脏和小肠分泌，约7~8 L。在生理条件下，小肠每天重吸收约7~9 L，结肠每天重吸收约1.5 L，最终粪便含水量仅100~200 mL。

由小肠病变引起的慢性非感染性腹泻通常源于两种情况：一是食物消化不完全，可见于双糖酶缺乏、EPI和小肠细菌过度生长；二是营养物质吸收障碍，可见于乳糜泻和短肠综合征。进食后30~180 min内发生的腹泻可能由小肠消化或吸收不良引起，也可能源于胃结肠反射亢进。

由结肠病变引起的慢性腹泻通常与结肠液体和电解质分泌过多或吸收受损有关。例如，BAD中，过量的胆汁酸会刺激结肠上皮细胞分泌电解质，同时抑制液体吸收；显微镜下结肠炎或溃疡性结肠炎引起的黏膜炎症则会促进氯离子和碳酸氢盐分泌，并损害水的吸收。

对于慢性腹泻患者，需要评估粪便性状、排便频率、排便量、是否有夜间腹泻、症状加重和缓解因素以及排便急迫感、里急后重或大便失禁等伴随症状（图1）。脂肪泻的表现为量大、恶臭且漂浮的粪便，提示存在小肠疾病或EPI。

常见可引起腹泻的非处方药包括含镁的口服补充剂或抗酸剂，以及含有植物性泻药的凉茶；处方药包括二甲双胍、秋水仙碱、免疫检查点抑制剂和霉酚酸酯。

慢性便秘患者可出现溢出性腹泻，即液体粪便从乙状结肠或直肠内嵌顿的粪块周围渗漏，直肠指检可发现粪便嵌顿。与慢性腹泻相关的自身免疫性疾病可能表现出特征性的皮肤改变，例如，炎症性肠病（IBD）患者可出现结节性红斑或坏疽性脓皮病，乳糜泻患者可出现疱疹样皮炎。

慢性腹泻患者应进行全血细胞计数以评估贫血，进行基础代谢全套检查以确认电解质异常（如低钾血症、低钠血症），进行粪便钙卫蛋白检测以评估IBD（Chey WD, et al. Am J Gastroenterol 2010;105(4):859-865; Patel P, et al. Scand J Gastroenterol 2015; 50(7): 816-823），并进行免疫球蛋白A（IgA）-组织转谷氨酰胺酶（tTG）抗体联合总IgA筛查乳糜泻（Irvine AJ, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112(1): 65-76）。

对于存在便血、缺铁性贫血、不明原因体重减轻、年龄45岁以上或夜间腹泻的患者，应进行结肠镜检查并取活检，以评估是否有结直肠癌、IBD和显微镜下结肠炎。如果结肠镜检查未确定腹泻病因，则应进行上消化道内镜检查。

如果症状提示小肠源性病因（如大量腹泻或脂肪泻），或患者有吸收不良的迹象，应进行上消化道内镜检查并取十二指肠活检，以评估是否有乳糜泻、克罗恩病或其他小肠病变（Patel P, et al. Scand J Gastroenterol 2015; 50(7): 816-823）。

根据罗马IV标准定义（Mearin F, et al. Gastroenterology 2016: S0016-5085(16)00222-5），IBS-D为反复发作的腹痛，排便后缓解或加重，并伴有比平时更频繁的排便或反复发作的稀便或水样便。功能性腹泻的特征是超过25%的排便为稀便或水样便，但无明显腹痛。对于这两种情况，症状须至少存在8周才能做出诊断（Drossman DA, et al. Gastroenterology 2022; 162(3): 675-679）。

一份在24个国家中开展的问卷调查显示，IBS-D和功能性腹泻的合并患病率为6%~9%（Sperber AD, et al. Gastroenterology 2021; 160(1): 99-114.e3）。功能性腹泻的患病率在女性和男性之间相似（女性为4.1%，男性为5.3%）。而IBS-D的女性患病率低于男性（女性为31%，男性为50%）（Lovell RM, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(7): 991-1000）。除了特征性症状外，疑似IBS-D和功能性腹泻的患者应接受相关检查，以评估是否存在临床表现重叠的其他疾病。

IBS-D和功能性腹泻的治疗包括饮食、药物和行为干预（Dionne J, et al. Am J Gastroenterol 2018; 113(9): 1290-1300; Black CJ, et al. Gut 2020; 69(1): 74-82）。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议规律进餐、体育锻炼、每天摄入至少8杯不含咖啡因的液体、将咖啡因限制在每天3杯以内、避免酒精和碳酸饮料、限制抗性淀粉、限制每天3份新鲜水果、减少高纤维食物以及避免含山梨醇（National Institute for Health and Care Excellence; 2017）或甘露醇的产品。在针对IBS-D评估的饮食中，低FODMAP饮食研究最为广泛。FODMAP是在小肠中吸收不良的短链碳水化合物，存在于许多食物中。这些碳水化合物发挥渗透效应，并在结肠发酵，产生气体和短链脂肪酸，可能引发腹泻或腹痛。试验显示低FODMAP饮食与IBS-D症状的改善显著相关（Dionne J, et al. Am J Gastroenterol 2018; 113(9): 1290-1300）。

用于治疗IBS-D和功能性腹泻的药物（表2）包括阿片类激动剂（洛哌丁胺、地芬诺酯-阿托品）、铋剂、抗胆碱能药（双环维林、莨菪碱）和5-羟色胺3受体（5-HT₃）拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼）（Black CJ, et al. Gut 2020; 69(1): 74-82），但高质量的随机对照试验（RCT）很少。对于伴有明显腹痛和腹泻的IBS-D患者，临床试验证据支持使用不易吸收的口服抗生素利福昔明（Pimentel M, et al. N Engl J Med 2011; 364(1): 22-32）、混合阿片类激动剂-拮抗剂依卢多林（Lembo AJ, et al. N Engl J Med 2016; 374(3): 242-253）或三环类药物阿米替林（Ford AC, et al. Lancet 2023; 402(10414): 1773-1785）进行治疗。

显微镜下结肠炎是指结肠镜检查时黏膜外观正常，但结肠活检可见显微镜下炎症，以慢性水样腹泻为特征。显微镜下结肠炎占慢性腹泻病例的12.8%，美国汇总发病率为11.4例/10万人年（Miehlke S, et al. United European Gastroenterol J 2021; 9(1): 13-37）。女性患病风险是男性的3倍，超过80%的患者年龄大于50岁，超过90%为白人（Kamboj AK, et al. Dig Dis Sci 2022; 67(7): 3108-3114）。约30%~50%的患者合并自身免疫性疾病（Bergman D, et al. United European Gastroenterol J 2023; 11(2): 189-201）。

显微镜下结肠炎患者通常表现为慢性、非血性腹泻，常伴有夜间症状；约30%的患者出现体重减轻（Loreau J, et al. Clin Transl Gastroenterol 2019; 10(9): e00071）。诊断需要行结肠镜检查并取随机活检（表3）。

治疗应停用相关药物（如非甾体抗炎药、质子泵抑制剂）。可选用阿片受体激动剂（如洛哌丁胺或地芬诺酯-阿托品）、次水杨酸铋或胆汁酸螯合剂（消胆胺、考来维仑、考来替泊）治疗腹泻（表4）。上述治疗无效或表现为严重腹泻的患者，应口服合成类固醇布地奈德（每日9 mg，持续8周）。停用布地奈德后，高达70%的患者会出现复发；许多患者需要低剂量维持治疗（3 mg每日一次或隔日一次）。

乳糜泻是一种由遗传易感个体摄入麸质后引发的自身免疫性肠病。基于十二指肠活检的普通人群全球患病率为0.7%，基于血清学的全球患病率为1.4%（Singh P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16(6): 823-836.e2），在慢性腹泻患者中占12%（Panezai MS, et al. Cureus 2021; 13(12): e20495）。自身免疫性疾病（如1型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性肝病、干燥综合征）患者以及一级亲属有乳糜泻病史的患者风险增加，患病率分别为6%和7.5%（Singh P, et al. Am J Gastroenterol 2015; 110(11): 1539-1548; Karimzadhagh S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2025; 61(1): 8-31）。

约40%~50%的乳糜泻患者表现为腹泻，常伴有体重减轻、脂肪泻和营养缺乏，包括铁和/或维生素B12缺乏。高达60%的患者患有骨质疏松症、不明原因贫血或轻度肝酶升高。在成人中，诊断需要在摄入含麸质饮食的情况下，行上消化道内镜检查并取十二指肠活检以确认。特征性的小肠组织学表现结合血清学阳性可确诊乳糜泻（表3）。对乳糜泻患者唯一有效的治疗方法是终身无麸质饮食（表4）。

双糖必须由位于小肠刷状缘上皮的酶（包括乳糖酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶）消化为单糖后人体才能吸收。先天性双糖酶缺乏症罕见。先天性乳糖酶缺乏症患病率为0.002%，蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症患病率为0.02%（deLeusse C, et al. Arch Pediatr 2022; 29(8): 599-603）。获得性双糖酶缺乏症可发生于黏膜损伤（如急性胃肠炎、乳糜泻、克罗恩病）之后，可为暂时性或永久性（Daileda T, et al. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016; 7(2): 283-293）。在IBS-D和功能性腹泻患者中，分别有36.2%和8.5%患者存在乳糖酶和蔗糖酶缺乏（Eswaran SL, et al. Gastroenterology 2024; 166(5): S-111-S-112）。

双糖酶缺乏症通常表现为慢性腹泻（64%）、腹痛（45%）和腹胀（36%）（Kim SB, et al. Dig Dis Sci 2020; 65(2): 534-540; Viswanathan L, et al. J Neurogastroenterol Motil 2020; 26(3): 384-390）。诊断可通过定量评估十二指肠活检标本中的酶活性来确定。呼气试验可间接评估酶活性（Rezaie A, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112(5): 775-784），且比酶活性测定创伤更小、更易获得。

治疗原则为饮食限制相应双糖的摄入。一项纳入47例乳糖酶缺乏患者的RCT报告，与安慰剂相比，口服乳糖酶替代疗法（Montalto M, et al. Eur J Clin Nutr 2005; 59(4): 489-493; Baijal R, et al. JGHOpen 2020; 5(1): 143-148）与摄入乳糖后3小时视觉模拟量表测量的症状严重程度评分显著降低相关。其他双糖酶替代疗法尚不可用。

EPI定义为餐后胰腺释放到小肠的酶不足，导致脂肪、蛋白质和碳水化合物的消化吸收不良。慢性胰腺炎是EPI最常见的原因，在慢性胰腺炎初次诊断后10-12年内，高达60%-90%的患者会发生EPI（Machicado JD, et al. Pancreatology 2018; 18(1): 39-45）。吸烟可增加患病风险（Luaces-Regueira M, et al. Pancreas 2014; 43(2): 275-280; Raphael KL, et al. Pancreas 2017; 46(2): 237-243）。EPI也可见于80%~90%的囊性纤维化患者（Haupt ME, et al. J Pediatr 2014; 164(5): 1110-1115.e1）以及70%~90%的胰腺癌患者（Sikkens EC, et al. J Clin Gastroenterol 2014; 48(5): e43-e46）。

EPI的临床特征包括脂肪泻、腹泻、体重减轻、腹胀和/或排气增多。目前，美国胃肠病协会（AGA）推荐粪便弹性蛋白酶作为EPI的首选初始诊断试验，诊断阈值<100 μg/g粪便（表3）（Whitcomb DC, et al. Gastroenterology 2023; 165(5): 1292-1301）。

除避免高脂饮食和戒酒、戒烟外，EPI的治疗还包括胰酶替代疗法（PERT），其包含脂肪酶、淀粉酶和蛋白酶的复方制剂，以分别帮助消化脂质、碳水化合物和蛋白质。口服摄入的碳水化合物可被唾液淀粉酶部分消化，蛋白质可被胃蛋白酶消化，而脂质消化完全依赖胰腺脂肪酶。因此，PERT优先考虑脂肪酶替代和纠正脂肪泻。AGA建议，初始起始剂量为每餐40000~50000单位脂肪酶，加餐减半（表4）（Whitcomb DC, et al. Gastroenterology 2023; 165(5): 1292-1301）。

SIBO的特征是小肠内细菌过多，可引起慢性腹泻、腹痛、腹胀等症状。多种生理机制可以预防SIBO，包括杀灭摄入细菌的胃酸，以及发挥抗菌作用并促进消化和营养吸收的胰腺和胆汁分泌物——限制了微生物的营养供应。移行性复合运动（MMC）以及胃肠道免疫反应也有助于预防SIBO。在确诊为IBS-D的患者中，高达35%的患者SIBO呈阳性（Ford AC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(12): 1279-1286）。

SIBO的症状包括腹胀、腹痛或不适以及腹泻。可通过上消化道内镜检查时获取的十二指肠抽吸液进行诊断，诊断标准为每毫升细菌生长>10³菌落形成单位（CFU）（Rezaie A, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112(5): 775-784）。然而，由于口咽部菌群污染导致难以对培养出的细菌定量、需上消化道内镜检查取样且仅限于近端小肠、需要微生物实验室检测及检测费用较高等原因，因此更常采用葡萄糖或乳果糖呼气试验来诊断SIBO（表3）。

AGA指南建议利福昔明550 mg，每日3次，连用14天，作为SIBO的一线治疗方案（Pimentel M, et al. Am J Gastroenterol 2020; 115(2): 165-178）。

BAD是由于过量的胆汁酸到达结肠所致，影响约1%的普通人群（Slattery SA, et al. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42(1): 3-11），原因包括胆汁酸合成增加（原发性BAD）、回肠重吸收受损（克罗恩病或末端回肠切除术）或胆汁酸储存减少（胆囊切除术后）。

BAD的症状包括慢性腹泻，20%的患者发生在夜间，多达三分之一的患者伴有排便急促感。75硒同型胆酸牛磺酸（75SeHCAT）是诊断BAD的首选初始诊断试验。或者也可以通过测量48小时粪便中总胆汁酸和初级胆汁酸的排泄量来诊断BAD（Vijayvargiya P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46(6): 581-588）。

由于这些检测的可及性有限，AGA建议进行胆汁酸螯合剂的经验性试验，并以临床应答作为诊断该疾病的替代指标（Smalley W, et al. Gastroenterology 2019; 157(3): 851-854）。

胆汁酸螯合剂，如考来烯胺、考来维仑或考来替泊，是治疗BAD的有效药物（表4）。