消化医生读综述丨JAMA：青少年肥胖

于医生而言，一篇权威的综述就像是一座小型知识宝库，它整合了大量分散研究，如精细的学术地图，助医生俯瞰领域全貌，明晰疾病诊疗脉络。专为消化领域医者打造的《消化医生读综述》栏目由北部战区总医院消化内科主任祁兴顺教授发起，化身知识领航员，精选领域内重点综述，旨在通过精炼讲解，助力消化科医生在繁忙临床工作之余快速汲取精华，紧跟学术潮流，把握学界动态，实现医术进阶，为患者呈献更优质、前沿的医疗服务。

来“消化医声”，一起和《消化医生读综述》！

肥胖影响约21%的美国青少年，并与胰岛素抵抗、高血压、血脂异常、睡眠障碍、抑郁和肌肉骨骼问题有关，青春期肥胖还与成年后心血管疾病和2型糖尿病死亡风险增加有关。青少年肥胖的治疗选择包括生活方式干预、药物治疗以及代谢与减重手术（此前用于此类手术的术语包括“减重手术”和“减肥手术”，现已统一为“代谢与减重手术”，以体现此类手术在作用机制上对代谢的影响）。生活方式干预可将身体质量指数（BMI）平均降低约3%，而在生活方式干预的基础上联合药物治疗可在1年内使BMI平均降低5%~17%。代谢与减重手术是青少年重度肥胖最有效的干预措施，已被证明术后1年可使BMI平均降低约30%。

JAMA杂志于2024年9月正式发表了一篇题为《青少年肥胖》的综述，在此我们选取了有关青少年肥胖的流行病学、诊断及治疗部分作一摘译。

作者在PubMed数据库中检索了2013年1月1日至2024年4月1日期间发表的英文文献。文献类型包括与青少年肥胖相关的流行病学研究、纵向研究、横断面研究、随机临床试验、比较有效性研究、系统评价、荟萃分析、叙述性综述和临床实践指南。此外，还通过查阅相关文献的参考文献列表进一步筛选了其他研究。最终选择了92篇文献用于本综述，其中包括6项随机临床试验，11项荟萃分析和系统评价，38项流行病学、纵向、基于人群和横断面研究，7篇临床实践指南，9篇政策指南以及21篇叙述性综述。本综述侧重于肥胖的管理，诸如青少年肥胖的预防等主题未纳入本文范畴。

一、流行病学

美国12~17岁青少年的肥胖患病率由1999~2002年的16.0%上升至2015~2018年的20.9%。同期，重度肥胖（定义为BMI≥同年龄、同性别第95百分位的120%或BMI≥35 kg/m²，取二者中较低者）的患病率从5.3%上升至7.6%（Hales CM, et al. JAMA. 2018;319:1723-1725; Ogden CL, et al. JAMA. 2020;324:1208-1210.）。

青少年肥胖的危险因素包括遗传、环境、生活方式及社会因素。其中，遗传因素尤为显著，双胞胎研究估计肥胖遗传力为40%~70%（Loos RJF, Yeo GSH. Nat Rev Genet. 2022;23:120-133.）。父母一方或双方肥胖与其子女15岁时肥胖呈轻度正相关（Pearson r=0.29，P＜0.001）（Svensson V, et al. Int J Obes （Lond）. 2011;35:46-52.）。

某些生活方式及家庭结构因素也与青少年肥胖相关。每日娱乐性屏幕时间≥2小时的青少年超重或肥胖风险增加（OR=1.67；95%CI：1.48~1.88）（Fang K, et al. Child Care Health Dev. 2019;45:744-753.）。睡眠时间不足也与较高的BMI相关；一项针对儿童和青少年的前瞻性队列研究的系统评价及剂量-反应荟萃分析显示，每日睡眠时间每增加1小时，超重或肥胖风险可降低21%（OR=0.79；95%CI：0.70~0.89）（Ruan H, et al. Sci Rep. 2015;5:16160.）。

贫困亦是青少年肥胖的危险因素。2岁前经历过贫困的儿童在15.5岁时罹患肥胖的风险增加2.3倍（Lee H, et al. Am J Public Health. 2014;104:e70-e76.）。导致这种关联的因素包括快餐和含糖饮料的高可获得性和低成本，社区适宜步行空间缺乏，以及家庭环境（如父母离异、成瘾物质使用等）带来的压力与睡眠不足（Hampl SE, et al. Pediatrics. 2023;151:e2022060640.）。食物不安全，定义为无法获得足够的食物或购买食物的资源，也与青少年肥胖患病率升高相关（患病率比=1.3；95%CI：1.2~1.5）；食物不安全人群的肥胖患病率为25.9%，而食物安全人群为19.5%，但在校正种族、族裔及收入后，该关联不再显著（Fleming MA, et al. Child Obes. 2021;17:110-115.）。不良童年经历（如身体虐待、性虐待、父母监禁等）亦增加肥胖风险；累积4项或更多不良童年经历者，成年后发生重度肥胖的风险增加1.4~1.6倍（Petruccelli K, et al. Child Abuse Negl. 2019;97:104127.）。

二、临床表现、评估与诊断

美国儿科学会建议临床医生在青少年年度健康访视中，使用BMI对所有青少年进行超重与肥胖筛查（Hampl SE, et al. Pediatrics. 2023;151:e2022060640.）。2022年，美国疾病控制与预防中心发布了针对肥胖的儿童生长曲线，并更新了截至2016年的BMI参考数据（https://www.cdc.gov/growthcharts/extended-bmi.htm）。BMI达到或高于同年龄、同性别第85百分位但低于第95百分位定义为超重；BMI达到或高于同年龄、同性别第95百分位但低于第95百分位的120%定义为1级肥胖；BMI达到或高于同年龄、同性别第95百分位的120%（或BMI≥35 kg/m²，取较低者）但低于第95百分位的140%定义为2级重度肥胖；BMI达到或高于同年龄、同性别第95百分位的140%（或BMI≥40 kg/m²，取较低者）定义为3级重度肥胖（Hampl SE, et al. Pediatrics. 2023;151:e2022060640.）。

近期有学者提出质疑，认为BMI无法区分脂肪重量与去脂体重，因此仅为肥胖程度的估计值。尽管BMI并非脂肪含量的直接测量手段，但研究证实，在不同族裔的美国青少年人群中，使用年龄与性别标准化BMI筛查过量脂肪组织，与双能X线吸收测量法（DXA）相比具有中等敏感性（70%~80%）及高特异性（95%）（Freedman DS, Sherry B. Pediatrics. 2009;124:S23-S34.）。

BMI也有助于指导进一步筛查合并症。在青少年阶段，肥胖与高血压、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）、血脂异常、睡眠障碍、肌肉骨骼问题、抑郁、焦虑及进食障碍相关（Hampl SE, et al. Pediatrics. 2023;151:e2022060640.）。与超重青少年相比，重度肥胖青少年的高胆固醇血症患病率更高（10.8% vs. 19.4%，P=0.008），高密度脂蛋白胆固醇水平降低的患病率更高（7.8% vs. 23%，P＜0.001），高甘油三酯血症患病率更高（12.2% vs. 29%，P=0.002），收缩压与舒张压升高的比例更高（0.3% vs. 3.8%，P＜0.001），糖化血红蛋白升高的比例也更高（15.6% vs. 24.3%，P=0.003）（Skinner AC, et al. N Engl J Med. 2015;373:1307-1317.）。美国预防服务工作组（Grossman DC, et al. JAMA. 2017;317:2417-2426.）与美国儿科学会均建议临床医生使用美国疾病控制与预防中心性别与年龄特异性BMI生长曲线，对2~18岁儿童和青少年进行肥胖筛查。在讨论肥胖相关话题前，临床医生应先征得患者同意，并了解青少年对体重与BMI讨论方式的偏好，以减少污名化并改善治疗关系（Golden NH, et al. Pediatrics. 2016;138:e20161649.）。

隶属于美国儿科学会的健康儿童体重研究所提供了一页式算法，总结了超重或肥胖青少年的评估流程（https://www.aap.org/en/patient-care/institute-for-healthy-childhood-weight/）。该算法包括青少年年度健康访视的标准内容（即全面病史采集、体格检查及血压测量）以及基于风险的肥胖特异性建议。例如，肥胖青少年患抑郁症的风险高于体重正常的同龄人（相对危险度1.32 [95%CI：1.09~1.60]）（绝对患病率未报告）（Chen Y, et al. Child Care Health Dev. 2024;50:e13237.）。因此，临床医生应使用经过验证的筛查工具（如PHQ-9）对超重及肥胖青少年进行抑郁症筛查（Zuckerbrot RA, et al. Pediatrics. 2018;141:e20174081.）。在病史采集过程中，若存在打鼾，应警惕可能的睡眠呼吸暂停。尽管尚无问卷或体格检查结果可预测睡眠呼吸暂停，但其在肥胖青少年中的患病率可高达60%（Narang I, Mathew JL. J Nutr Metab. 2012;2012:134202.）。肥胖及超重青少年的高血压患病率（分别为31.4%与18.2%）高于体重正常的同龄人（11.9%，P＜0.001）（Zhao W, et al. J Clin Hypertens. 2021;23:2065-2070.）。肥胖青少年应每年进行相关实验室检查，包括2型糖尿病筛查（糖化血红蛋白、空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验）、MASLD筛查（丙氨酸氨基转移酶，ALT）以及血脂检查（空腹血脂全套）（Hampl SE, et al. Pediatrics. 2023;151:e2022060640.）。

三、肥胖管理与治疗选择

肥胖管理遵循CARE框架，即：严重程度分类（Classify severity）、评估风险（Assess risk）、尊重自主权（Respect autonomy）、参与治疗（Engage in treatment）。青少年肥胖治疗包括三种主要方式：生活方式干预、药物治疗、代谢与减重手术，见表1（原文表2）（Nicholson WK, et al. JAMA. 2024; doi:10.1001/jama.2024.11146； Chanoine JP, et al. JAMA. 2005; 293:2873-2883; Inge TH, et al. N Engl J Med. 2019; 380:2136-2145; Inge TH, et al. N Engl J Med. 2016; 374:113-123.）。当前不再推荐“阶梯式”治疗策略，因为青少年肥胖会逐渐加重，且合并症亦不断累积。因此，应在确诊时即向青少年提供所有医学上适用的治疗选择，并与患者及家属共同制定个体化治疗方案。

表1 青少年肥胖管理的循证证据汇总

表格源自：JAMA. 2024;332(9):738-748.

生活方式干预治疗

生活方式干预是指改变营养、体育活动、睡眠或其他与肥胖风险相关的日常行为习惯，以降低BMI并改善整体健康。2023年美国儿科学会临床实践指南（Skinner AC, et al. Pediatrics. 2023;151:e2022060642.）未发现高质量证据支持将某一特定健康行为作为单一策略来降低BMI。然而，许多生活方式对整体健康有益，并得到专业组织认可。这些建议包括减少含糖饮料摄入（Vos MB, et al. Circulation. 2017;135:e1017-e1034; Committee on Nutrition. Pediatrics. 2011;127:1182-1189.）、每日进行60分钟中等至高强度的体育活动（Lobelo F, et al. Pediatrics. 2020;145:e20193992; Piercy KL, Troiano RP. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018;11:e005263.）以及限制社交媒体使用和总屏幕时间（尽管未设定具体上限）（Council on Communications and Media. Pediatrics. 2016;138:e20162591.）。值得注意的是，重度肥胖青少年对生活方式干预反应最差（Danielsson P, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166:1103-1108.），提示此类人群可能更适合药物或手术治疗。

药物治疗

2020年前，奥利司他是唯一获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于青少年肥胖长期治疗的药物。2020年后，发表了多项评估新型减重药物在青少年中的安全性与有效性的随机临床试验，见表2（原文表3），涉及药物包括利拉鲁肽（Kelly AS, et al. N Engl J Med. 2020;382:2117-2128.）、芬特明/托吡酯（Kelly AS, et al. NEJM Evid. 2022;1（6）:EVIDoa2200014.）、司美格鲁肽（Weghuber D, et al. N Engl J Med. 2022;387:2245-2257.）以及用于特定单基因肥胖或综合型肥胖的赛特美拉诺肽。尽管由于证据审查时间限制，2023年的美国儿科学会临床实践指南并未将所有这些药物试验纳入其建议，但明确指出：≥12岁肥胖青少年应根据FDA批准的适应证及风险获益评估，接受已获批的减重药物治疗（Hampl SE, et al. Pediatrics. 2023;151:e2022060640.）。美国儿科学会建议，药物治疗应与可行的高强度生活方式干预同步进行；若无法提供≥26小时（最长12个月内累计的干预总时长）的强化干预，不应因此延迟或拒绝药物治疗。所有已发表的试验均联合生活方式干预，尚无证据支持单独使用减重药物。

表2 可用于治疗青少年肥胖的药物（按疗效排序）

表格源自：JAMA. 2024;332(9):738-748

代谢与减重手术

在美国，每年约有1300~1900例青少年接受代谢与减重手术（Bouchard ME, et al. Child Obes. 2022;18:188-196; Messiah SE, et al. JAMA Pediatr. 2023;177:856-857; Steinberger AE, et al. Pediatrics. 2022;150:e2022057316.）。术后3~8年，平均BMI可下降约30%（Inge TH, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:165-173.）。同时，手术可显著改善甚至逆转高血压、2型糖尿病、血脂异常及阻塞性睡眠呼吸暂停，并提升体重相关生活质量（Inge TH, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:165-173; Inge TH, et al. JAMA Pediatr. 2018;172:452-460; Michalsky MP, et al. Pediatrics. 2018;141:e20172485; Olbers T, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:174-183; Kaar JL, et al. Surg Obes Relat Dis. 2021;17:711-717.）。Teen-LABS研究于2007~2012年在美国5个中心纳入242例重度肥胖青少年（Inge TH, et al. N Engl J Med. 2016;374:113-123.），并予以代谢与减重手术治疗。术后30天内严重并发症（如再次手术）发生率为8%，轻微并发症（如因脱水再入院）的发生率为15%（Inge TH, et al. JAMA Pediatr. 2014;168:47-53.）。3年随访时，Roux-en-Y胃旁路术组平均体重下降28%（95%CI：25%~30%），垂直袖状胃切除组下降26%（95% CI：22%~30%）（Inge TH, et al. N Engl J Med. 2016;374:113-123.）。Teen-LABS与LABS-成人队列的5年比较研究中，161例青少年对比396例自青少年期即重度肥胖的成人，术后更有可能实现2型糖尿病（86% vs. 53%）和高血压的缓解（68% vs. 41%）（Inge TH, et al. N Engl J Med. 2019;380:2136-2145.），这提示在青少年期进行手术可能获益更大。现有循证证据支持：对于重度肥胖青少年，代谢与减重手术是一种安全且有效的治疗手段，可实现显著的体重减轻并改善肥胖相关并发症和合并症。

四、总结与展望

美国青少年总体肥胖患病率约为21%。针对这一人群，循证治疗手段包括生活方式干预、药物治疗、代谢与减重手术。其中，强化生活方式干预可使BMI平均下降约3%；在生活方式干预基础上联合药物治疗，BMI降幅可达5%~17%；对于重度肥胖青少年，代谢与减重手术是最有效且持久的治疗方式，术后BMI平均降幅约达30%。

译文作者：