胰腺癌是一种致死率很高的侵袭性恶性肿瘤，其临床症状往往缺乏特异性。患者中位生存期约为4个月，5年生存率仅为13%。有胰腺癌家族史、携带特定基因突变及高风险胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤患者罹患胰腺癌的风险显著升高，因此建议他们进行定期监测。手术切除联合化疗是治疗胰腺癌的基石，但仅有少数患者适合手术。多药联合化疗方案姑息治疗能够延长转移性胰腺癌患者的生存期而（新）辅助治疗和诱导治疗则提高了交界可切除和局部进展期胰腺癌患者的生存率。预计到2030年，胰腺癌将成为第二大癌症相关死亡原因，故迫切需要新的治疗手段。

《柳叶刀》杂志于2025年4月正式发表了一篇题为《胰腺癌》的综述，在此，我们选取了胰腺癌临床表现、诊断及治疗部分加以摘译。

综述作者在PubMed、Embase和Cochrane Library进行文献检索，旨在寻找自2010年1月1日起发表的具有最高证据等级的英文文献。研究人员与临床图书馆员合作设计了系统检索策略，重点关注胰腺癌的发病机制、危险因素、筛查、监测、影像学检查、病理学、胆道支架置入术、局部和转移性胰腺癌的治疗以及替代消融疗法。检索词包括“pancreatic neoplasms”“pancreatic cancer”“pancreatic tumour”“pancreatic ductal adenocarcinoma”“pancreatic adenocarcinoma”“pancreas cancer”“pancreas neoplasm”“pancreas carcinoma”“pancreas adenocarcinoma”“pancreas tumour”。从检索到的文献中筛选参考文献列表和引文记录，以查找2010年1月1日之前发表的其他相关文献，以及2024年4月23日至2024年12月9日文献检索后发表的其他相关文献。

图  胰腺癌症状

图源: Lancet. 2025;405(10485):1182-1202.

胰腺癌的临床表现往往无特异性，这常常导致诊断延误。图1显示了胰腺癌临床症状和体征的出现频率。唯一一个阳性预测值超过1%的高危特征是无痛性黄疸：在40岁及以上胰腺癌患者中的发生率为13%（95%CI：8%~27%），在60岁及以上患者中为22%（95%CI：14%~52%）。71%的胰头癌患者可出现无痛性黄疸。由于疾病早期黄疸发生率较低，且症状不具特异性，医生难以确定进一步检查的合适时机。对于有胰腺癌家族史、新发糖尿病或急性/复发性胰腺炎等情况的患者，进行鉴别诊断时需考虑胰腺癌，并行进一步检查（Sadr-Azodi O, et al. Am J Gastroenterol 2018; 113: 1711–19; Park SM, et al. Sci Rep 2023; 13: 18930）。

对于疑似胰腺癌的患者，首选的影像学检查方法是三期（即胰腺期、动脉期和门静脉期）增强计算机断层扫描（CT），其诊断准确率为89%。胰头癌常导致胆总管和主胰管扩张（即双管征）。胰腺癌与其他壶腹周围癌不易区分，有数据显示，在手术切除的胰头腺癌中，术前误诊率高达13%~32%。胰腺腺癌通常在CT上表现为低密度病灶，而胰腺神经内分泌肿瘤则呈高密度病灶。但有5%~17%的病灶在CT上表现为等密度，尤其是较小的病灶（Zins M, et al. Radiology 2018; 287: 374–90）。

在无可见肿块的情况下，胰管扩张合并突然截断以及腺体萎缩等关键特征提示胰腺癌的可能（Ahmed TM, et al. Abdom Radiol (NY) 2024; 49: 3599–614）。对于疑似肿瘤的等密度肿块或有增强CT禁忌证的患者，可行MRI或超声内镜（EUS）检查（Conroy T, et al. Ann Oncol 2023; 34: 987–1002; Tempero MA, et al. https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=14552024; Krishna SG, et al. Surg Endosc 2017; 31: 4558–67）。MRI有助于对CT上表现不明确的肝脏病灶进行特征分析，并能检测出CT上不可见的肝转移灶。

对于CT或MRI结果不确定的患者，或存在高转移风险的个体（如CA19-9显著升高、局部淋巴结肿大和原发肿瘤较大），可考虑进行正电子发射断层显像（PET）检查，排除远处转移。

对于疑似转移性胰腺癌患者，应获取转移部位的病理样本。如果存在局限性胰腺肿物（即影像学检查未见转移），当影像学检查无法区分病变是良性还是恶性，或者考虑将化疗作为一线治疗时，则需进行病理检查（Conroy T, et al. Ann Oncol 2023; 34: 987–1002）。与细针抽吸活检相比，超声内镜引导下细针穿刺活检更受推荐，这是因为细针穿刺活检的诊断准确性高于细针抽吸活检。

2024年NCCN指南建议对所有诊断为胰腺癌的患者进行遗传突变的基因检测。当考虑对局部晚期和肿瘤转移的患者进行靶向肿瘤治疗时，建议进行分子谱分析，以检测是否存在具有治疗意义的突变（Krishna SG, et al. Surg Endosc 2017; 31: 4558–67）。

对于（疑似）胰腺癌的患者，一般会常规检查血清生物标志物CA19-9。然而，无论是用于胰腺癌筛查还是与其他疾病的鉴别诊断，CA19-9并不准确，这是因为除了胰腺癌，其他良性和恶性疾病（如胆道梗阻、胰腺炎）也可能引起CA19-9水平升高。此外，约三分之一的胰腺癌患者CA19-9水平并不升高（即≤37 U/ml），其中8%的患者属于CA19-9非分泌型（即<2 U/ml）。目前，尚未发现诊断准确性高于CA19-9的液体生物标志物。尽管在诊断上存在局限性，但CA19-9在确诊胰腺癌的患者中仍具有价值，可作为肿瘤微转移的指标、隐匿转移的风险评估以及治疗反应的评价。

化疗或手术治疗前，可进行分期腹腔镜检查，以发现隐匿性转移灶，从而避免包括手术在内的非必要的局部治疗。分期腹腔镜对隐匿性转移灶的检出率从1988~2006年的20%下降至2009~2021年的15%，这很可能得益于断层成像技术的进步。对于具有高危特征（如胰腺外病变不明确、CA19-9显著升高、肿瘤较大、胰体或胰尾癌、交界可切除和局部进展期胰腺癌以及腹水）的患者，更要考虑进行分期腹腔镜检查（Gudmundsdottir H, et al. J Am Coll Surg 2023; 237: 49–57; Fong ZV, et al. Ann Surg Oncol 2017; 24: 3203–11）。

对于转移性胰腺癌患者，姑息性化疗是标准治疗方法。其中，(m)FOLFIRINOX方案和吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇方案为首选方案。这两种方案均优于单用吉西他滨。FOLFIRINOX组的中位总生存期和1年总生存率分别为11个月（95%CI：9~13）和48%，吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇组分别为9个月（95%CI：8~10）和35%，而单用吉西他滨组的中位总生存期约为7个月，1年总生存率为21%~22%。因此，吉西他滨仅用于体能状态较差的患者。越来越多的证据表明，某些胰腺癌亚型对FOLFIRINOX方案的反应更好，而另一些亚型则对基于吉西他滨的化疗反应更佳（Kunzmann V, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021; 6: 128–38; Von Hoff DD, et al. N Engl J Med 2013; 369: 1691–703; Ecker BL, et al. Clin Cancer Res 2023; 29: 1368–74）。然而，目前尚无随机试验证实这些发现。

多模式治疗。局部胰腺癌治疗的基石是手术切除联合化疗（Liao WC, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 1095–103）。手术和化疗的时机取决于肿瘤的可切除性。

对于可切除胰腺癌（RPC）患者，标准治疗方案是先行手术，随后进行6个月的辅助化疗（Park BK, et al. Pancreatology 2023; 23: 449–55; Lichtenstein P, et al. N Engl J Med 2000; 343: 78–85）。随机试验表明新辅助化疗并不能延长总生存期。

对于交界可切除胰腺癌（BRPC）患者，标准治疗方案为新辅助化疗（联合或不联合放疗），随后进行手术，最后辅助化疗，以完成总共6个月的化疗疗程。随机对照试验显示，与先行手术再行辅助治疗相比，新辅助治疗可显著延长患者的总生存期。然而，关于最佳的新辅助化疗方案、最佳化疗周期数以及后续辅助化疗的获益情况，目前的证据尚不明确。

对于局部进展期胰腺癌（LAPC）患者，主要治疗方法为4~6个月的全身化疗。

手术。到目前为止，手术联合全身化疗是实现长期总体生存的最佳方法。然而，手术切除后的5年总体生存率仅为17%（Bengtsson A, et al. Sci Rep 2020; 10: 16425）。这与肿瘤局部和远处复发率高有关：术后12个月复发率为48%、5年复发率达86%。

局部消融治疗。对于局部进展期胰腺癌患者，在诱导化疗后，若存在广泛血管受累、肿瘤生物学行为较差或体能状态不佳等情况而无法进行手术切除，目前正在开展局部治疗的相关研究。国际指南建议考虑采用姑息性放化疗来实现局部疾病控制。包括立体定向体部放疗在内的消融性放疗在局部区域控制和生存获益方面显示出良好的前景，但尚需1级证据支持（Shouman MA，et al. Clin Transl Radiat Oncol 2024; 45: 100738）。