病毒性胃肠炎是一种病原学分类，根据所涉及的病原体和各种宿主特异性因素，临床表现严重程度不等。无论何种病原体引起的急性胃肠炎，都表现为迅速发作的恶心、呕吐、腹部绞痛和非血性、非黏液性腹泻的综合征。全身不适很常见，但发热较少见，如果持续或明显发热，则提示非病毒原因。急性胃肠炎最常见的致病病毒有轮状病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒和特定的腺病毒。尽管这些病毒引起的疾病表现可有细微不同，但仍无法单独根据临床特征来确定致病病原体。

Lancet杂志于2024年3月正式发表了一篇题为《病毒性胃肠炎》的综述。在此，我们选取了有关病毒性胃肠炎的诊断、治疗及常见病原体部分加以摘译。

文章作者在MEDLINE数据库中检索了1975年至2023年发表的相关文献，对从上一次综述（2018年4月17日）到2023年2月28日期间发表的综述和荟萃分析给予了更多的关注。检索式为“presentation”，“symptom”，“diagnos”， “differential”， “epidemiolog”， “pathophysiolog”，“risk factor”，“genetic”，“management”，“treatment”，“sequela”，“controvers”，“unclear”，“uncertai”，“future”，“prevention”，“immunity”，“vaccin”与“viral”，“virus”，“sapovirus”，“rotavirus”，“norovirus”，“astrovirus”，“HAdV40”，“HAdV41”，“bocavirus”，“pestivirus”，“torovirus”，“picobirnavirus”，“tusavirus”，“bufavirus”与“gastroenteritis”，“acute gastroenteritis”，“viral gastroenteritis”，“diarrhoea”，“emesis”，“nausea”，“vomiting”组合。对所检索到的文章标题和摘要进行了筛选，以确定与本篇综述的主题相关。

急性胃肠炎患者的诊断算法

（图源：Lancet. 2024 Mar 2;403(10429):862-876.）

急性胃肠炎可分为感染性或非感染性。感染性原因包括细菌，如大肠埃希菌（肠产毒性、肠致病性、肠集聚性、产志贺毒素性和肠侵袭性）、艰难梭菌、产气荚膜梭菌以及霍乱和非霍乱弧菌的特定血清型；寄生虫，如隐孢子虫、贾第鞭毛虫、囊孢子虫、环孢子虫以及线虫。由甲型肝炎和戊型肝炎病毒引起的感染也可能出现类似的症状。免疫抑制的个体应考虑组织侵袭性巨细胞病毒对胃肠道的感染。

潜在的非感染性原因很多，包括肠道菌群失调（如抗生素相关）、渗透性利尿（如过量摄入不可吸收的渗透性物质）、上皮损伤（如重金属）、腺苷酸环化酶激活（如非β-胰岛细胞肿瘤、甲状腺髓样癌、类癌肿瘤或血管活性肠肽肿瘤）、酶缺乏症（如乳糖酶或外分泌胰腺功能不全）、自身免疫（如乳糜泻）和药理学副作用等。

一般情况下，通过临床病史和体格检查足以有效诊断急性病毒性胃肠炎，而无需进行特定的诊断检测（Chang LJ, et al. BMJ Open Gastroenterol 2021; 8: e000553）。急性腹泻患者存在以下情况时，可能需要进行特定诊断检测：3个月以下婴儿；有败血症、发热或痢疾症状；免疫功能低下；以及报告近期旅行史（Shane AL, et al. Clin Infect Dis 2017; 65: 1963–73）。在可能暴发疫情的情况下，也有必要进行特定的病毒诊断检测（Riddle MS, et al. Am J Gastroenterol 2016; 111: 602–22）。对于艾滋病或其他免疫缺陷患者，应包括组织侵袭性巨细胞病毒感染的检测（Shane AL, et al. Clin Infect Dis 2017; 65: 1963–73）。接受经验性抗生素治疗的患者，若能确定为病毒感染所致，则可能会从早期停药中受益（Arbefeville S, et al. Curr Infect Dis Rep 2020; 22: 9；Riddle MS, et al. Am J Gastroenterol 2016; 111: 602–22）。

急性病毒性胃肠炎脱水评估和补液策略概述

（图源：Lancet. 2024 Mar 2;403(10429):862-876.）

补充因呕吐和腹泻而流失的体液是治疗急性胃肠炎的主要方法。对于意识清醒的患者，应尽早开始口服补液以纠正电解质紊乱并加速恢复（Hahn S, Kim Y, et al. BMJ 2001; 323: 81–85；Funk A, et al. Curr Opin Infect Dis 2020; 33: 381–87），其目标不仅是补液，还包括补偿持续的体液丢失。口服补液治疗后4~6小时迅速恢复正常饮食模式似乎可缩短腹泻发作的持续时间（Arostegui D, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2022; 74: 180–85）。

是否常规使用止吐药存在争议，尤其是用于儿童时。口服昂丹司琼似乎能安全、有效地减少呕吐，对于4岁以上的顽固性呕吐患者，可考虑使用（Shane AL, et al. Clin Infect Dis 2017; 65: 1963–73）。洛哌丁胺是一种特异性作用于胃肠道的阿片受体激动剂，是一种抗蠕动药物，可减少腹泻的频率和持续时间，可考虑用于3岁以上的人群（Li S-TT, et al. PLoS Med 2007; 4: e98）。

病毒性胃肠炎通常是自限性的，在免疫力健全的人群中，个体患病率和死亡率较低。然而，病毒性胃肠炎的高发病率和全球分布意味着它们在人群水平上的发病率和死亡率高。

引起急性胃肠炎的最常见的病毒有轮状病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒和特定的腺病毒。

轮状病毒属于呼肠孤病毒科轮状病毒属，是一种无包膜双链RNA病毒，于1973年通过电子显微镜发现。

轮状病毒感染的潜伏期为1~3天（Kapikian AZ, et al. J Infect Dis 1983; 147: 95–106）。临床表现范围广泛，可从无症状携带到严重肠胃炎，甚至为危及生命的低血容量性休克。在儿童中，起病2~3天内表现为呕吐、低热，随后4~5天以腹泻为突出症状，可出现癫痫发作等并发症（Arasa J, et al. Vaccine 2022; 40: 6711–21）。新生儿有发生坏死性小肠结肠炎的风险，免疫抑制患者有发生慢性和播散性感染的风险。成人典型表现为持续1~4天的腹泻，呕吐症状不像幼儿那么突出。

粪便抗原和酶联免疫吸附试验是轮状病毒诊断的主要方法。在免疫功能正常的宿主中，无需针对轮状病毒进行病原学治疗。在引入了有效的轮状病毒疫苗后，轮状病毒感染的发病率有所下降。

诺如病毒属于杯状病毒科诺如病毒属，为单链正义RNA病毒（Vinjé J, et al. J Gen Virol 2019; 100: 1469–70）。在已知的10个诺如病毒基因群中，GI、GII、GIV、GVIII和GIX基因群与人类疾病关系最为密切。全球16%~20%的急性胃肠炎病例考虑由诺如病毒感染所致（Thebault A, et al. Microb Risk Anal 2021; 17: 100135；Liao Y, et al. Microb Pathog 2021; 161: 105259）。诺如病毒具有高度传染性，可通过多种途径传播。粪便和呕吐物都具有传染性，单次呕吐的呕吐物中含有的病毒感染剂量足以使15万人出现临床症状（Hagbom M, et al. Emerg Infect Dis 2021; 27: 2212–14）。诺如病毒性胃肠炎的潜伏期为接触后10~51小时不等（Atmar RL, et al. Curr Opin Infect Dis 2018; 31: 422–32；Atmar RL, et al. J Infect Dis 2014;209: 1016–22）。呕吐是最突出的症状。50%的病例可有低热（Dolin R, et al. N Engl J Med 2007;357: 1072–73）。腹泻、腹部绞痛和非特异性全身症状也很常见。症状持续时间短，健康人常在1~3天内消退。

诺如病毒感染的诊断是用粪便标本进行实时PCR。使用呕吐物样本进行PCR检测已被显示与粪便PCR高度一致（McHugh MP, et al. J Clin Virol 2018; 105: 72–76；DuPont HL, et al. N Engl J Med 2014; 370: 1532–40）。如果无法获得粪便标本，则应合理考虑使用呕吐物（Robilotti E, et al. Clin Microbiol Rev 2015; 28: 134–64）。

对于诺如病毒的治疗，目前尚无具备临床有效证据的产品获批上市。在大多数患者中，诺如病毒肠胃炎可自行消退，无后遗症。大多数诺如病毒相关死亡发生在低收入和中等收入国家的儿童中（Saito M, et al. Clin Infect Dis 2014; 58: 483–91）。65岁及以上的成年人发生致命结局的风险增加（Lopman BA, et al. PLoS Med 2016; 13: e1001999）。

札如病毒是一种单链正义RNA病毒，也属于杯状病毒科（Vinjé J, et al. J Gen Virol 2019; 100: 1469–70）。自1976年发现以来，已确定19个基因群，其中4个已被证明可感染人类：GI、GII、GIV和GV（Yinda CK, et al. Emerg Microbes Infect 2017; 6: e38；Razizadeh MH, et al. Rev Med Virol 2022; 32: e2302）。

札如病毒感染引起的胃肠炎潜伏期相对较短，为12~48小时，其特征是呕吐和腹泻，持续3~7天。与轮状病毒感染相比，发热不太常见，仅见于10%的患者（Becker-Dreps S, et al. Curr Opin Infect Dis 2020; 33: 388–97）。与诺如病毒感染相比，呕吐较少见，发生率为40%。免疫功能低下的患者总体病程更长。

诊断札如病毒需使用多种PCR引物，对某些基因群的灵敏度可能较差（Becker-Dreps S, et al. Curr Opin Infect Dis 2020; 33: 388–97；Hemming M, et al. Eur J Pediatr 2013; 172: 739–46）。治疗以补液、对症、支持治疗为主。札如病毒疫苗的开发工作尚未开始（Vielot NA, et al. Epidemiology 2022; 33: 650–53）。

人腺病毒是双链DNA病毒，属于腺病毒科哺乳动物腺病毒属（Benkő M, et al. J Gen Virol 2022; 103: 001721）。迄今为止，已发现了7个亚属共111种型别，其中对胃肠道嗜性最强的是40型和41型，它们现在被公认为是急性胃肠炎的致病原因，占儿科急性胃肠炎的2%~15%（Kumthip , et al. PLoS One 2019;14: e0220263；do Nascimento LG, et al. Sci Rep 2022; 12: 11220；Kang J, et al. Cladistics 2020; 36: 358–73）。

腺病毒胃肠炎的特征是腹痛、呕吐和腹泻，与其他病毒（轮状病毒除外）感染相比，发热更多见（Guga G, et al. Open Forum Infect Dis 2022; 9: ofac241）。腺病毒胃肠炎的临床表现可涉及多个部位和器官系统，常重叠头痛、结膜炎、鼻炎、咽炎和颈部淋巴结病等症状，提示临床医生考虑腺病毒感染。

在诊断方面，应同时进行粪便PCR和ELISA。多数粪便检测均针对血清型40和41。与病毒分离相比，ELISA检测的灵敏度为73.4%，特异性为99.4%（Zhang X, et al. Adv Clin Chem2020; 99: 49–85）。粪便中病毒载量高预示着疾病播散。

腺病毒感染常是自限性的，持续2~3天（Shieh WJ, et al. Biomed J 2022; 45: 38–49）。免疫功能低下的患者可给予西多福韦、利巴韦林等治疗。腺病毒是引起肠套叠的已知原因（Kazmi K, et al. Curr Infect Dis Rep 2020; 22: 27）。腺病毒还可引起病毒性肝炎，特别是41型。腺病毒在粪便中的排出可持续数周到数月，目前尚未开发针对胃肠道嗜性腺病毒血清型的疫苗。

星状病毒属于星状病毒科，是一种小型、无包膜的单链正义RNA病毒，于1975年首次通过电子显微镜发现（Madeley CR, et al. Lancet 1975; 2: 451–52）。

星状病毒胃肠炎的潜伏期相对较长，为3~4天，发病后患者常表现为2~3天水样腹泻。与其他病毒性胃肠炎相比，星状病毒感染时呕吐较为少见，但头痛是突出症状（Vu DL, et al. J Clin Virol 2016; 82: 56–63）。在社区和门诊的急性胃肠炎病例中，典型的星状病毒感染的流行率高于住院病例，这表明疾病的总体严重程度较低（Razizadeh MH, et al. Rev Med Virol 2022; 32: e2389）。然而，在免疫功能低下的患者中，新型星状病毒可能引起致命性脑炎和无菌性脑膜炎（Vu D, et al. J Clin Virol 2016; 82: 56–63；Janowski AB, et al. Viruses 2021; 13: 732；Cordey S, Vu DL, et al. Emerg Infect Dis 2016; 22: 846–53）。

免疫测定法检测星状病毒具有可靠的灵敏度和特异性（Zhang X, et al. Adv Clin Chem 2020; 99: 49–85）。治疗以补液、对症、支持治疗为主。星状病毒感染与新生儿坏死性小肠结肠炎有关，死亡率高（Vu DL, et al. Viruses 2017; 9: 33）。在目前发现的少数由新型星状病毒引起的神经侵袭性疾病中，病死率超过50%（Janowski AB, et al. Viruses 2021; 13: 732）。