确诊消化性溃疡需行内镜检查，以排除其他病因并同时可行活检和尿素酶试验来检测幽门螺杆菌。若无报警症状（如出血、贫血、吞咽困难、无法解释的体重减轻、反复呕吐或可触及的肿块），尤其是在50岁以下的消化不良患者中，内镜检查并非强制性要求（Chey WD, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112: 212–39）。这主要是考虑到许多地区年轻的消化不良患者中严重上消化道病变的患病率较低，而内镜检查费用高，还可能出现并发症（Beresniak A, et al. Helicobacter 2020; 25: e12693）。针对较年轻的、未经检查的消化不良患者，可以采用“检测和治疗”策略进行管理，首先进行非侵入性幽门螺杆菌检测，然后根据检测结果进行相应处理，同时给予8周的质子泵抑制剂（PPIs）治疗。在胃癌高发地区，应对年龄阈值和风险等级进行调整。对于胃溃疡患者，一些医疗专业人员建议在完成治疗后复查内镜，以确保溃疡愈合，并排除潜在恶性病变——该风险可高达2%（Yang LS, et al. J Clin Gastroenterol 2022; 56: 412–18）。

幽门螺杆菌的非侵入性检测方法包括13C或14C尿素呼气试验、粪便抗原检测、幽门螺杆菌抗体IgG血清学检测。侵入性方法需行内镜检查，如取胃黏膜活检进行组织学检查、快速尿素酶试验、分子检测。这些检测的诊断准确性很高，但近期服用PPIs或抗生素、出现上消化道出血可能会造成假阴性结果（Bessède E, et al. Helicobacter 2017; 22 (suppl 1): e12404）。因此，除血清学检测外，应用其他方法检测幽门螺杆菌前需停用PPIs至少2周、抗生素至少4周（Malfertheiner P, et al. Gut 2022; published online Aug 8.）。急性上消化道出血时，幽门螺杆菌检测的假阴性率为25%~55%，因此对于这类患者，应在后期（如停用PPIs治疗2周后）重复检测幽门螺杆菌，以避免出现假阴性结果（Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2019; 171: 805–22）。对于无明确内镜检查指征的患者，可行尿素呼气试验或粪便抗原检测，因为它们的准确率高且为非侵入性。在幽门螺杆菌感染流行率较低或中等的地区，血清学检测的诊断准确率较低，应避免选用（Katelaris P, et al. J Clin Gastroenterol 2023; 57: 111–26）。此外，血清学检测无法区分活动性感染与既往感染，这进一步限制了其整体诊断价值（Bessède E, et al. Helicobacter 2017; 22 (suppl 1): e12404）。对于合并报警症状而被转诊进行内镜检查的患者，应在胃的不同部位进行多点活检，以排除幽门螺杆菌感染（Banks M, et al. Gut 2019; 68: 1545–75）。

鉴于幽门螺杆菌感染与消化性溃疡、胃癌等多种疾病的相关性，无症状个体是否应筛查幽门螺杆菌仍存争议。京都共识和台北全球共识提倡，在幽门螺杆菌高感染和胃癌高发地区的年轻人中实施“筛查和治疗”策略。成本-效益模型提示，在高收入国家和亚洲国家，对无症状个体进行“筛查和治疗”在降低胃癌发病率方面具有成本-效益，不仅如此，这种效益在幽门螺杆菌感染高发国家更明显，提示该策略可能是必要的。然而，在幽门螺杆菌感染率较低的国家，这种获益可能被潜在的副作用和由此引发的抗生素耐药所抵消。现在还提出了一种基于家庭的检测策略，建议与幽门螺杆菌感染者共同居住的家庭成员进行幽门螺杆菌筛查（Zhou XZ, et al. Gut 2023; 72: 855–69）。该策略有望减少幽门螺杆菌在家庭内的传播，但由于潜在的抗生素耐药等其他因素而未被普遍推荐，这种影响在采用基于人群的策略时预计会更加显著（Chey WD, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112: 212–39）。

治疗原则包括识别并去除危险因素（如非甾体抗炎药和幽门螺杆菌感染）以及使用胃保护剂。吸烟会影响溃疡愈合，故应鼓励患者戒烟（Ma L, et al. J Clin Gastroenterol 1998; 27 (suppl 1): S80–86）。胃保护剂能使内镜下溃疡愈合的可能性提高三倍以上。PPIs是治疗消化性溃疡最常用的胃保护剂，由于其愈合效果更强，很大程度上取代了H2RAs和前列腺素类似物（Scally B, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3: 231–41）。不同种类的PPIs在合适的剂量下疗效无显著差异（Hu ZH, et al. Saudi J Gastroenterol 2017; 23: 11–19）。PPIs是胃H+-K+-ATP酶的强效抑制剂，可导致壁细胞泌酸减少（Mössner J, et al. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 477–83）。近10年来，不需要激活质子泵的钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CABs）作为一种有效的抗分泌治疗进入实践。P-CABs中的伏诺拉生在90%以上的患者中实现了胃和十二指肠溃疡的愈合，对非甾体抗炎药引起的溃疡起到二级预防的作用。含伏诺拉生的方案相比含PPIs的方案根除率更高（Miwa H, et al. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45: 240–52）。P-CABs已被证明是安全且耐受性良好的，不良事件发生率与安慰剂和PPIs相似。最常见的不良事件包括胃肠道症状（如腹泻、恶心、腹胀和便秘）、鼻咽炎和肝功能异常（Xu W, et al. Therap Adv Gastroenterol 2023; 16: 17562848231167858）。

难治性溃疡是指PPIs治疗8~12周后仍未愈合的溃疡，占消化性溃疡的5% ~10%。在难治性溃疡患者中，推荐使用双倍剂量PPIs实现愈合（Borao Laguna C, et al. Expert Opin Pharmacother 2023; 24: 825–33）。一些患者会有原因不明的特发性溃疡，这类溃疡的患病率在全球范围内正在增加。对于这些患者，需要排除消化性溃疡的罕见原因，包括恶性肿瘤、血管炎和卓-艾综合征。特发性溃疡多发生于胃，延长PPIs疗程后愈合率更高（Dore MP, et al. Scand J Gastroenterol 2019; 54: 1315–21）。特发性胃十二指肠溃疡出血的年复发率为6%，长期PPIs二级预防可使年复发率降至0.9%（Wong GLH, et al. Gut 2020; 69: 652–57）。

根除幽门螺杆菌是消化性溃疡治疗的一个重要部分，可促进愈合并减少复发，特别是对于十二指肠溃疡（Ford AC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: CD003840）。多部指南建议两种或三种抗生素与一种抗分泌药物联用（Fallone CA, et al. Gastroenterology 2016; 151: 51–69）。14天疗程比7天疗程的根除率更高（Yuan Y, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12: CD008337）。治疗方案的选择取决于当地的克拉霉素耐药率、抗生素的既往暴露和抗生素过敏情况（图1）。

图1 消化性溃疡患者幽门螺杆菌根除治疗流程

（图源：Lancet 2024; 404: 68–81）

由于耐药的产生，首次根除治疗最有可能成功，因此选择恰当的抗生素至关重要。推荐的一线治疗方案能使根除率达到85%~90%，但随着全球抗生素耐药的增加，根除率正在下降（Chey WD, et al. Am J Gastroenterol 2017; 112: 212–39）。例如，含克拉霉素的三联疗法在许多地区的耐药率均超过了推荐作为一线治疗方案的15%耐药临界值（Katelaris P, et al. J Clin Gastroenterol 2023; 57: 111–26）。因此，在许多地区，铋剂四联疗法和联合疗法已成为首选的一线疗法，用药至少10天，有着很好的疗效（Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 604–17）。尽管欧洲的幽门螺杆菌根除率很高（81.2%~88.5%），但在全球范围内类似方案的根除率低于85%，这引发了人们对抗生素耐药影响的担忧（Rokkas T, et al. Gastroenterology 2021; 161: 495–507）。含左氧氟沙星方案的根除率曾达到77%~84%，但同样地，耐药率也在增加（Chen PY, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 427–37.），指南建议将其作为二线方案。2021年，提出了以伏诺拉生为基础的三联和双联治疗方案，此方案高效且有前景（Kamada T, et al. J Gastroenterol 2021; 56: 303–22），在克拉霉素耐药的患者中实现了较高的根除率，优于以PPIs为基础的治疗方案。其他研究方案包括序贯、混合和高剂量阿莫西林双联疗法，作为一线治疗时根除率达80%~88%（Rokkas T, et al. Gastroenterology 2021; 161: 495–507）。然而，由于这些方案的复杂性以及不具备优越性，因此它们未被指南优先推荐（Malfertheiner P, et al. Gut 2022; published online Aug 8.）。

若一线治疗无效，后续治疗方案将根据一线治疗用过的方案和药敏试验的可行性来决定。可给予铋剂四联疗法和含左氧氟沙星的方案；利福布汀可及性有限且有骨髓毒性的报道，故利福布汀三联疗法仅作为三线选择（Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 209–21）。由于足够的酸抑制在确保根除方面起着重要作用，因此也应考虑高剂量的PPIs或P-CABs（Shah SC, et al. Gastroenterology 2021; 160: 1831–41）。

鉴于幽门螺杆菌培养困难，现在提出了分子方法来检测与抗生素耐药相关的幽门螺杆菌突变。分子检测指导治疗策略的根除率（86%）与药敏试验指导治疗策略（87%）相似，已被Maastricht指南推荐在一线治疗方案前常规使用（Malfertheiner P, et al. Gut 2022; published online Aug 8.）。患者因抗生素相关副作用而导致的依从性问题可通过给予益生菌（如乳杆菌）来改善，尤其是连续使用10天以上时（Zhang M, et al. Microb Pathog 2020; 147: 104403）。应通过合适的检测方法来确认幽门螺杆菌根除；由于血清学检测无法区分是现症感染还是既往感染，因此不应选用。

出血是消化性溃疡最常见的并发症，占住院病例的73.2%（Zhang M, et al. Microb Pathog 2020; 147: 104403）。非静脉曲张性上消化道出血患者的主要关注点是持续出血、再出血和死亡率，这类患者的30天再入院率较低（Dunne CL, et al. J Gastroenterol Hepatol 2023; 38: 692–702）。出血的紧急处理包括评估患者的血流动力学状态，使用晶体液进行液体复苏，以恢复终末器官灌注和组织氧合（Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2019; 171: 805–22）。格拉斯哥-布拉奇福德出血评分≤1分的患者可在门诊接受治疗，并在急诊室出院后进行胃镜检查（Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2021; 116: 899–917），见图2。

图2 消化性溃疡胃肠道出血的紧急处理

（图源：Lancet 2024; 404: 68–81）

血红蛋白<80 g/L的患者应输血，以血红蛋白水平达到100 g/L为目标；存在活动性心血管疾病的情况下，建议更高的输血阈值。至于哪些患者适合早期内镜检查（其定义为入院后24小时内），目前尚无国际标准化比值（INR）临界值可供参考，故建议所有入院患者均进行早期内镜检查（Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2019; 171: 805–22），但更早进行内镜检查并不会改善结局；若患者未得到充分复苏，更早行内镜检查可能是有害的（Gralnek IM, et al. Endoscopy 2021; 53: 300–32）。

当发现高危病变并成功进行内镜下治疗后，应给予患者高剂量PPIs治疗，初始静脉负荷剂量为80 mg，随后以8 mg/h的滴速维持72 h，或每天分2~4次间歇性给药（静脉或口服），持续72 h。3 d后患者出院，应接受每日1次PPIs治疗，根据出血病变的性质决定疗程；如果患者再出血风险较高，出院后应接受每日2次PPIs治疗，连用10 d，之后可恢复每日1次剂量（Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2021; 116: 899–917）。

出血控制后早期（24 h内）恢复饮食可缩短住院时间（Zhang H, et al. Medicine 2019; 98: e14864）。2023年的一项随机试验表明，非静脉曲张性上消化道出血继发贫血的患者每日口服富马酸亚铁600 mg，连续6周，可改善贫血和铁储备（Chang A, et al. J Gastroenterol Hepatol 2023; 38: 1283–91）。在另一项随机试验中，与每12 h口服硫酸亚铁（325 mg）相比，在出院当日（1000 mg）和1周后（500 mg或1000 mg）静脉给予羧基麦芽糖铁，第21日的血红蛋白水平改善更大，血红蛋白水平改善≥2 g/dL的比例为100%，而口服治疗组为67.7%（Ferrer-Barceló L, et al. Aliment Pharmacol Ther 2019; 50: 258–68）。

当内镜止血失败时，应寻求外科会诊，但对于多数患者，手术治疗前应先考虑介入经皮栓塞术（Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2019; 171: 805–22）；不建议在内镜检查或二次内镜检查后常规进行预防性栓塞术（Lau JYW, et al. Gut 2019; 68: 796–803）。

内镜下球囊扩张术能有效治疗胃出口梗阻（Chittajallu V, et al. Surg Endosc 2023; 37: 3610–18）；对于内镜下球囊扩张术效果欠佳、拒绝或无法接受外科手术治疗的患者，可放置临时金属支架（Randhawa NK, et al. Cureus 2022; 14: e31439），但是临时金属支架容易移位。有文献报道使用新型双蘑菇头金属支架在超声内镜引导下行胃肠吻合术（McCarty TR, et al. Endosc Int Open 2019; 7: E1474–82）；若内镜治疗失败，可进行外科胃肠吻合术或幽门成形术（Jue TL, et al. Gastrointest Endosc 2021; 93: 309–22）。

消化性溃疡穿孔的死亡率约为9%（Olufajo OA, et al. Am Surg 2020; 86: 856–64）。针对溃疡穿孔患者，应立即复苏，使用广谱抗生素、禁食以及插入鼻胃管吸引。若需手术，腹腔镜下应用大网膜补片修补穿孔是首选外科方法（Chan KS, et al. J Trauma Acute Care Surg 2023; 94: e1–13）。

上消化道出血（包括消化性溃疡出血）患者中，因不同适应证服用抗血栓药物的病例越来越多。目前的治疗策略是根据是否存在危及生命的出血相关临床表现进行分层。危及生命的出血定义为临床显性出血；或明显出血导致低血容量性休克；或需要升压药或手术的严重低血压；或血红蛋白下降>5 g/dL；或需要输注5单位或以上的浓缩红细胞；或导致死亡（Mehran R, et al. Circulation 2011; 123: 2736–47）。对于何时需逆转抗凝治疗，尚无正式的INR临界值可以推荐。

对于服用维生素K拮抗剂的急性消化道出血患者，由于维生素K起效延迟，因此不推荐使用。同样地，新鲜冰冻血浆的相关证据的确定性非常低且可能增加传染病传播的风险，也不建议使用。凝血酶原复合物浓缩物的应用证据不足，无法对其常规使用形成建议（Barkun AN, et al. Am J Gastroenterol 2022; 117: 513–19）。然而，由于凝血酶原复合物浓缩物可以更快速、更可靠地纠正INR，因此其要优于新鲜冰冻血浆；除此之外，它还可实现包括减少所需的给药体积在内的多种预期的理想生理效应。对于在过去24 h内服用过直接口服抗凝药物（DOAC）的急性消化道出血患者，不建议使用维生素K、凝血酶原复合物浓缩剂或直接口服抗凝药物特异性逆转剂，这是因为缺乏充分的获益证据，且逆转剂花费高。对于危及生命的消化道出血患者，可考虑使用凝血酶原复合物浓缩物和DOAC特异性逆转剂。

在服用P2Y₁₂抑制性抗血小板药物的急性消化道出血患者中，输注血小板可增加死亡率，且在无血小板减少症的情况下无获益。对于使用阿司匹林作为心血管事件二级预防的急性消化道出血患者，不应中断阿司匹林治疗；若停用，应在内镜证实出血停止的当天恢复用药。