1. PSVD评估的挑战

PSVD严重程度的评估仍存在挑战，原因在于目前尚无分期系统。与肝硬化不同（肝硬化可通过Ishak或Metavir评分系统进行疾病分期），PSVD显著的组织学异质性使得难以将所有特征整合至单一评分系统。大多数无创评分（如MELD或Child-Pugh评分）也存在类似问题，其评分内容主要为肝脏合成功能相关参数（如胆红素、白蛋白和INR），而这些参数在PSVD患者中常保持正常。不过，胆红素和INR水平处于正常上限时，可能提示存在PH（Mironova M, et al. Ther. 2024;59:1527–38）。基于血小板计数的评分系统（如Fibrosis-4评分）也无法全面反映PSVD的严重程度。

血小板计数减少可能由免疫缺陷导致的脾肿大、与骨髓衰竭相关的潜在疾病所引起，而骨髓增殖性疾病或脾切除后，血小板计数可能升高。目前，评估纤维化、筛查PH、识别静脉曲张出血风险的患者及判断是否需临床干预的无创评估工具，已在酒精性肝病、病毒性肝炎等慢性肝病中得到了很好的应用。无症状PSVD患者的诊断流程如图1（原文图3）所示。

图1 无症状PSVD患者的诊断流程

（原文图3，来源：Mironova M, et al. Hepatology. Published online April 4, 2025.）

2. 有创评估：肝静脉压力梯度（HVPG）

HVPG是评估PH的“金”标准方法。在慢性肝病中，HVPG≥10 mmHg提示存在具有临床意义的PH及相关并发症，在具有PH临床特征的患者中，HVPG<10 mmHg提示存在PSVD（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022;76:959–74）。Seijo等的研究显示，39例特发性门静脉高压（IPH）患者的平均HVPG为7.0±3.0 mmHg，且这些患者均有静脉曲张、腹水或静脉曲张出血病史。Da等的研究显示，有静脉曲张的患者HVPG水平高于无静脉曲张者，两组平均HVPG分别为10.3 ( 4.3 ) mmHg和8.1 ( 5.4 ) mmHg。PSVD患者的HVPG并非总是偏低（Da BL, et al. Hepatology. 2019;70:2228–30），Magaz等的研究显示，36%的PSVD患者HVPG>10 mmHg。由于PSVD具有窦前性PH的特点，HVPG往往会低估PH严重程度。通过经肝脏或内镜途径直接测量门静脉压力，可能会提供更准确的信息，但这些测量方法需要专业技术支持（Seijo S, et al. Dig Liver Dis. 2012;44:855–60；Sarin SK, et al. Gut. 1987;28:260–6）。

3. 无创评估

尽管肝活检仍是区分PSVD与肝硬化的“金”标准，但某些因素（如血小板减少）可能会限制该检查的开展。此外，并非所有机构都具备开展介入放射学专业操作的能力，这推动了PSVD无创评估方法的相关研究。

3.1. 肝硬度测量（LSM）

LSM常用于晚期慢性肝病的预后评估，但其在PSVD诊断中的实用性仍有待研究（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022;76:959–74）。Elkrief等的研究显示，采用振动控制瞬时弹性成像（VCTE）检测，PSVD患者的中位LSM为7.9 kPa，酒精性肝硬化患者为33.8 kPa，HCV相关肝硬化患者为18.2 kPa。尽管PSVD患者的LSM值较低，但其中具有PH特异性征象（如需治疗的静脉曲张）的患者占比更高。在PH患者中，LSM<10 kPa对PSVD诊断的特异性为93%-96%，而LSM>20 kPa对排除PSVD诊断具有高灵敏度和高阴性预测值（Elkrief L, et al. Hepatology. 2021;74:364–78）。以上研究结果来自欧洲队列；中国PSVD患者队列研究也提出了类似的临界值（Zhang G, et al. Liver Int. 2023;43:2513–22）。

VCTE测量的LSM≥6.2 kPa可能有助于诊断普通变异型免疫缺陷病（CVID）患者合并的结节状再生性增生（NRH）（DiGiacomo DV, et al. Front Immunol. 2022;13:864550）。一项针对非肝硬化性门静脉高压（NCPH）患者（以PSVD患者为主）的前瞻性队列研究的结果显示，LSM≥10 kPa是不良结局（死亡、肝移植或肝病失代偿）的预测因子（Mironova M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2024;59:1527–38）。

结合声辐射力脉冲技术的LSM联合肠系膜上静脉直径检测，可能有助于识别门静脉血栓（PVT）患者中的PSVD，并筛选出需要肝活检的病例（Gioia S, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2024;23:20–4）。磁共振弹性成像（MRE）也是可用于PSVD肝硬度测量的影像学技术。值得注意的是，尽管NRH患者无肝纤维化或纤维化程度轻，但通过MRE测量的LSM值高于无NRH者，这表明NRH中的肝实质改变可导致肝硬度升高（Cannella R, et al. Abdom Radiol. 2020;45:373–83）。

3.2. 脾硬度测量（SSM）

PSVD的特征是脾肿大和脾硬度增加，这使得VCTE测量的SSM成为评估和诊断PSVD的有用工具。Ferreira-Silva等的研究显示，PSVD患者的SSM高于肝硬化患者，分别为59.4 kPa和47.3 kPa。基于PSVD患者“LSM值较低、SSM值较高”的特征，该团队提出了脾-肝弹性成像指数。单独使用LSM预测PSVD的准确性为77.9%，但SSM/LSM>2的诊断准确性更高，可达89.7%（Ferreira-Silva J, et al. Dig Liver Dis. 2023;55:75–80）。与Baveno VII指南提出使用LSM联合血小板计数筛查高危静脉曲张（HRV）的策略类似（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022;76:959–74），SSM联合血清胆红素检测可能也有助于确定哪些PSVD患者需要进行内镜筛查。Moga等提出了一种算法，若VCTE测量的SSM≤40 kPa且胆红素<1 mg/dL，患者存在HRV的概率较低，可能无需进行内镜筛查（Moga L, et al. Hepatology. 2024;81:546–59）。

通过二维剪切波弹性成像（2D-SWE）测量的SSM在预测IPH的HRV方面，效能优于LSM和SSM/LSM（Hou H, et al. BMC Med Imaging. 2023;23:30）。但与VCTE相比，2D-SWE的灵敏度较低，检测HRV的效果较差（Moga L, et al. Hepatology. 2024;81:546–59）。另有研究提出，通过MRE测量的SSM/LSM>1.23且LSM≤4.7 kPa的组合指标，可用于区分NCPH和肝硬化（Navin PJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18:3051–53.e2）。

3.3. 影像学

超声是临床最常用的影像学检查方法，可用于评估PH相关征象、测量脾脏和肝脏体积、评估门静脉和脾静脉直径、筛查PVT和肝脏占位性病变。在闭塞性门静脉病（OPV）患者中，超声检查可观察到门静脉壁回声增强（Franchi-Abella S, et al. J Pediatr. 2014;165:190–93.e2）。然而，超声无法区分PSVD与肝硬化。

CT和MRI等断层成像技术可对肝脏各段、病灶、血管和体积进行更详细的形态学评估。PSVD患者在影像学上也可能有肝脏结节、尾状叶肥大和IV段萎缩等表现，但这些表现的发生率低于肝硬化患者（Kang JH, et al. Abdom Radiol. 2021; 46:1891–903；Lampichler K, et al. Eur Radiol. 2023;33:1422–32）。HIV相关OPV患者队列中也报道了类似发现（Chouraqui E, et al. Eur Radiol. 2020; 30:213–23）。Kang等的研究显示，16%的PSVD病例在CT检查中可见肝脏结节，而肝硬化病例这一比例高达89%。同时，与肝硬化患者相比，PSVD患者的尾状叶/右叶体积比更高，动脉期不均匀强化表现更显著（Kang JH, et al. Abdom Radiol. 2021; 46:1891–903）。

侧支循环形成、腹水和脾肿大在PSVD和肝硬化中均常见，但肝内血管异常（如门静脉分支逐渐变细和肝内分流）在PSVD中更多见，见图2（原文图4）（Lampichler K, et al. Eur Radiol. 2023;33:1422–32）。

图2  MRI上门静脉肝窦血管病的特征

（原文图4，来源：Mironova M, et al. Hepatology. Published online April 4, 2025.）

Lampichler等构建了一个含5项影像学特征的预测模型，纳入指标包括肝内门静脉区或肝脏形态异常、IV段萎缩、门静脉周围强化和局灶性结节性增生样病变。该模型诊断PSVD的灵敏度为66.6%、特异性为98.9%（Lampichler K, et al. Eur Radiol. 2023;33:1422–32）。Valainathan等量化了肝脏表面结节，并使用2.5作为临界值区分PSVD和肝硬化。评分<2.5联合IV段体积正常或增大，诊断PSVD的特异性为94%，IV段萎缩则提示更严重的肝脏疾病（Valainathan SR, et al. Hepatology. 2022;76:418–28）。

12%~30%的PSVD患者在影像学检查中可见结节，最常见的病变是局灶性结节性增生（Magaz M, et al. J Hepatol. 2024;82:72–83；Kang JH, et al. Abdom Radiol. 2021; 46:1891–903；Lampichler K, et al. Eur Radiol. 2023;33:1422–32）。该病变在PSVD患者中的发生率高于肝硬化患者，分别为30%-37.5%和0%-1%（Kang JH, et al. Abdom Radiol. 2021; 46:1891–903；Zhao ZL, et al. Sci Rep. 2020;10:2473）。鉴于PSVD患者中结节和肝脏恶性肿瘤的发生率，纵向研究中每6-12个月进行影像学监测似乎是合理的（Magaz M, et al. J Hepatol. 2024;82:72–83；Mironova M, et al. Ther. 2024;59:1527–38）。

4. 心肺评估

对比增强经胸超声心动图（TTE）是无创且可靠的检测分流的方法。在发现分流后，通常会进行动脉血气分析以量化肝肺综合征（HPS）患者低氧血症的严重程度。De等的早期报告显示，8%的NCPH患者存在HPS。肝移植（LT）被认为是肝硬化合并HPS的根治性治疗。类似地，PSVD患者接受LT后，其HPS可消退（Magaz M, et al. Transplantation. 2023;107:1330–40；Maganty K, et al. Transplant Proc. 2011;43:2814–6）。一项多中心研究显示，接受LT的PSVD患者中，16.5%的手术指征是合并HPS（Magaz M, et al. Transplantation. 2023;107:1330–40）。

门静脉性肺动脉高压（PoPH）是与PH相关的一种肺动脉高压，在PSVD患者中已有相关病例报道（Magaz M, et al. J Hepatol. 2024;82:72–83）。PoPH患者的对比增强TTE检查可见三尖瓣反流速度升高或右心室收缩压升高——需通过心导管检查以明确诊断。在肝硬化中，合并PoPH与不良预后相关。LT是唯一有效治疗方法，尤其是轻中度PoPH患者（Maganty K, et al. Transplant Proc. 2011;43:2814–6）。值得注意的是，尽管有症状的PSVD患者通常会有心肺功能障碍，但部分合并HPS和PoPH的患者可能无症状（Magaz M, et al. J Hepatol. 2024;82:72–83）。

PSVD患者临床表现的多变性和基础疾病的多样性给肝病学家带来了巨大挑战。治疗重点究竟应放在PSVD的基础疾病，还是PH后遗症，还是应该两者兼顾，目前仍未明确。基础疾病对PSVD的进展和总体发病率的影响是不可否认的。当前针对PSVD的许多治疗建议借鉴自肝硬化指南，但并非全部适用，这是因为PSVD患者的肝脏合成功能良好。PSVD的主要治疗方法与肝硬化相似：一旦发生PH，治疗目标是降低门静脉压力并防治其并发症。在PSVD患者中，由于肝脏合成功能通常保持良好，因此对出血风险的有效控制可能决定了患者的预后。

1. 非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）

NSBBs适用于慢性肝病合并临床显著性PH的患者，以预防肝病失代偿（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022;76:959–74）。NSBBs可阻断β1受体从而减少心输出量，同时还可阻断内脏血管β2受体，最终降低门静脉压力。Kiire团队的早期报告显示，普萘洛尔在预防非肝硬化性门静脉纤维化患者再出血方面的疗效优于安慰剂（Kiire CF. Brit Med J. 1989;298:1363–5）。Sarin等的一项随机对照试验显示，静脉曲张套扎术与普萘洛尔预防NCPH患者再出血的疗效相似（Sarin SK, et al. Gastroenterology. 2010;139:1238–45）。卡维地洛兼具抗α-肾上腺素能血管扩张作用，能进一步降低门静脉压力，减少肝硬化患者的失代偿并提高生存率，因此成为目前临床首选的NSBB（de Franchis R, et al. J Hepatol. 2022;76:959–74；Villanueva C, et al. J Hepatol. 2022;77:1014–25.）。然而，尚不清楚针对肝硬化患者的研究结论是否适用于PSVD患者人群。

2. 内镜治疗

内镜治疗通常是急性出血的一线治疗，也可用于HRV的一级预防。在Magaz等的研究中，73.2%的HRV患者使用NSBB进行一级预防、12.9%进行了静脉曲张套扎术。在PH导致的急性出血患者中，89%接受了内镜治疗，再出血率为34.9%（Magaz M, et al. J Hepatol. 2024;82:72–83）。通常需要5-6次内镜治疗才能完全消除静脉曲张（Prasad D, et al. Hepatol Int. 2020;14:281–7；Chawla YK, et al. Dig Dis Sci. 1997;42:1449–53）。在儿童患者中，36%在静脉曲张完全消除1年后出现复发（Prasad D, et al. Hepatol Int. 2020;14:281–7）。静脉曲张消除可能会加重已有的门脉高压性胃病，并增加出血风险（Sarin SK, et al. Am J Gastroenterol. 2000;95:2888–93）。在特发性非肝硬化性门静脉高压（INCPH）患者中，内镜治疗联合NSBB预防再出血的疗效可能不如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或手术干预（He FL, et al. World J Clin Cases. 2020;8:1871–7）。

3. 手术治疗

外科分流术（通常为门体分流术），适用于PH出血的急诊治疗和预防性治疗。外科分流术是PSVD最早的治疗方法之一，与脾切除术并列。非分流手术包括食管横断再吻合术（Johnston术式）以及涉及食管和胃的血管离断术（Suguira和Hassab术式）。外科分流术包括非选择性分流术（如门腔分流术或近端脾肾分流术）和选择性分流术（如远端脾肾分流术）（Marti J, et al. Clin Liver Dis. 2015;5:112–5）。20世纪40年代，Whipple和Blakemore首次报道了门腔分流术的临床应用案例，当时该术式用于治疗脾脏疾病和控制静脉曲张破裂出血（Blakemore AH. Surg Clin North Am. 1948;28:279–89；Whipple AO, et al. Ann Surg. 1945;122: 449–75）。然而，门腔分流术常并发肝性脑病（HE）和肝功能衰竭（Mlkkelsen WP, et al. Ann Surg. 1965;162: 602–20），这促使学界去探索选择性分流术，如远端脾肾分流术，这可以在减少门静脉循环的同时保留肝脏灌注（Warren WD, et al. Ann Surg. 1967;166:437–55）。

与非分流手术相比，外科分流术在IPH患者中表现出更高的静脉曲张持久根除率（Yoshida H, et al. Hepato-gastroenterology. 2010;57:1139–44）。在Karagu等的病例系列研究中，11例INCPH患者接受了门腔分流术或远端脾肾分流术，所有患者在平均2.5年的随访期间均未再出血，且全部存活（Karagul S, et al. Ann Transplant. 2016;21:317–20）。另一项研究显示，合并HRV或有症状的脾肿大患者在接受预防性近端脾肾分流术后平均随访4年，超半数患者维持无症状（Pal S, et al. Indian J Gastroenterol. 2005;24:239–42）。手术治疗的缺点在于有创性和血栓形成风险（Mishra PK, et al. Int J Surg. 2016;27:82–7）。

对于解剖结构合适、内镜治疗无效、不适合肝移植或需要长期解决方案的患者，外科分流术可能是首选术式。发展中国家因为不易获得三级医疗中心服务，所以对采用手术方法预防出血十分关注。但由于外科分流术需要专业技术和医疗趋势向微创化转变，因此目前能开展外科分流术的医疗中心已逐渐减少。

4. TIPS

TIPS最初被视为肝移植前的桥梁，现已证明TIPS对PSVD同样有效，可长期控制症状。TIPS最常见的适应证是内镜治疗失败的出血或难治性腹水（Lapenna L, et al. J Clin Exp Hepatol. 2023;13:794–803）。He等的研究表明，对于再出血的INCPH患者，接受TIPS治疗者的3年生存率高于接受内镜和NSBB治疗的患者（He FL, et al. World J Clin Cases. 2020;8:1871–7）。

Bissonnette等研究了41例接受TIPS治疗的IPH患者，其平均门体压力梯度从19 mmHg显著降低至7 mmHg，随访期间无患者因静脉曲张破裂出血死亡。然而，死亡率升高与肝外合并症、血清肌酐水平升高以及以腹水作为手术指征相关（Bissonnette J, et al. Hepatology. 2016;64:224–31）。此外，在肾功能不全的患者中，TIPS术中使用造影剂可能是导致死亡风险增加的因素之一。

Lv等的研究显示，PSVD患者与肝硬化患者经TIPS治疗后，再出血率和支架功能障碍发生率相似，但PSVD患者术后发生HE或死亡的风险更低。随访5年，PSVD患者显性HE发生率为16%、肝硬化患者为33%，校正肝脏合成功能指标等潜在混杂因素后，校正风险比为0.35；PSVD患者的5年死亡率为11%，同样低于肝硬化患者的36%（Lv Y, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49:926–39）。在早期研究报道中，TIPS术后显性HE发生率高达30%~40%，常在TIPS术后1年内发生，这可能与支架直径有关（Bissonnette J, et al. Hepatology. 2016;64:224–31；Regnault D, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018;30:557–62）。通过减小支架直径可能有助于控制HE（Bissonnette J, et al. Hepatology. 2016;64:224–31）。

一项针对囊性纤维化引起的PSVD儿童患者开展的预防性TIPS前瞻性研究显示，随访期间无静脉曲张破裂出血事件发生，随访6年时支架一期和二期通畅率分别为57%和100%。然而，预防性TIPS的临床获益可能有限，并不能阻止肝病进展（Bissonnette J, et al. Hepatology. 2016;64:224–31）。

另有研究报道，对于有TIPS禁忌证或TIPS治疗失败的急性静脉曲张破裂出血患者，可考虑部分脾动脉栓塞术（Pavel V, et al. BMC Gastroenterol. 2023;23:180）。

5. 肝移植

进展期肝病可能需要对患者进行LT评估，但采用MELD评分这类基于肝脏合成功能参数的客观评分来确定肝移植优先级时，往往面临挑战。Magaz等回顾性研究了79例接受LT的PSVD患者，其最常见的LT适应证为顽固性腹水、HE和HPS，LT术后5年预期生存率为68.6%。狼疮、CVID或囊性纤维化等基础疾病的严重程度与LT术后死亡风险升高相关，其中1例合并CVID的患者LT后证实PSVD复发（Magaz M, et al. Transplantation. 2023;107:1330–40）。

在合并CVID的患者中，LT后NRH复发率可高达75%，该类患者LT后5年预期生存率为55%。早期干细胞移植或可为先天性免疫缺陷患者提供一种解决方案。

梅奥诊所开展的一项针对NRH患者的队列研究中，7.8%的患者需要LT，而患者的5年无LT生存率为63%（Penrice DD, et al. Liver Int. 2022;42:1379–85）。LT后新发NRH的发生率是另一个研究热点，但目前相关研究仍较少。Chen等发现，在非PSVD病因接受LT的患者中，中位随访79.5个月时，1.3%的患者发生NRH（Chen AK, et al. Front Surg. 2022;9: 9876818）。另一项研究发现，LT后新发NRH的发生率为5.1%，但该研究未说明LT的适应证（Kounis I, et al. Transplantation. 2023;107:410–9）。接受LT的儿童患者中，肝活检发现OPV与慢性抗体介导的排斥反应相关（Guerra MAR, et al. Pediatr Transplant. 2018; 22.）。