作者：水维

患者男性，24岁，主因“间断上腹部疼痛1年，加重伴恶心2周”就诊。患者于1年前无明显诱因出现上腹部牵扯样疼痛，疼痛呈间断性，进食及剧烈运动后加重，平躺休息后缓解，无恶心呕吐，无腹泻黑便，无胸闷气短、咳嗽咳痰等症状。患者未予重视未诊疗，上述症状反复发作，为进一步诊疗，于1年前就诊于我院消化内科门诊，行胃镜、上腹部CT检查未见明显异常，建议门诊随访。

3个月前，患者无明显诱因再次突发上腹部疼痛，性质同前，就诊于当地医院，完善胃肠镜、上腹部CT、磁共振均未见明显异常，给予止痛（具体药物不详）后疼痛症状未见明显好转，遂于2个月前在我院消化内科再次就诊，行胃镜示：非萎缩性胃炎（非活动性）；肠镜示：回肠憩室，结直肠炎性改变；全腹部磁共振示：左肾上部小囊肿；前列腺苗勒管囊肿。

针对回肠憩室考虑存在手术指征，遂转至普外科行手术治疗，术中腹腔镜探查发现，阑尾表面充血、水肿，长约8cm，管径约0.6 cm，与周围组织轻度粘连，距回盲部近端约60 cm处回肠有一回肠憩室大小约6 cm×2 cm，遂全麻下行“腹腔镜检查术、肠切除肠吻合术、阑尾切除术、腹腔引流术”，术后病理诊断：（部分回肠）符合憩室；（阑尾）慢性阑尾炎。予以抗炎、止血、抑酸、补液、营养支持等对症治疗，患者腹痛症状好转出院。

2周前患者无明显诱因上腹部疼痛再次出现，并较前加重，伴恶心欲呕，疼痛影响睡眠，为进一步诊疗就诊于我院，门诊以“腹痛待查”收住我科。

专科查体：T 36.8℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg。心肺正常，全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

辅助检查：CT、磁共振、小肠镜、上消化道钡餐造影、腹部彩超、心电图、心脏彩超等检查均未见明显异常。实验室检查各项化验检查未见明显异常。

初步诊断：腹痛待查。

患者既往诊断符合憩室，回肠憩室一般无特殊症状，以伴发病的症状为主，多并发其他消化系统疾病，包括慢性胃炎、胃食管反流病、胆囊炎等，主要临床表现为腹痛或腹部不适、腹胀、反酸，经对症治疗后症状可缓解。由于憩室腔与肠腔相通，可以使憩室腔内滞留食物残渣或其他肠内容物，开口越小，憩室排空延迟，越易产生症状，主要症状为不同程度腹痛。小肠镜检查提示回肠憩室，考虑腹痛系回肠憩室所致，给予手术治疗后，腹痛症状无明显改善。

患者入院以上腹部疼痛为主要症状，疼痛为间断性牵扯样疼痛，考虑存在十二指肠淤积症，但入院后行上消化道钡餐造影未见明显异常。目前患者腹痛症状明显，病因尚不明确，考虑血管源性疼痛，建议完善CT腹主动脉血管成像检查以除外血管狭窄病变引起腹痛。暂给予氨酚羟考酮片、颠茄片口服解痉止痛对症治疗，进一步完善腹部超声、腹部立位平片检查以明确腹痛原因。针对患者间断失眠，烦躁易怒，考虑存在焦虑情绪。给予盐酸阿米替林片缓解焦虑、乌灵胶囊安神助眠对症治疗，待相关检查结果回报后制订进一步治疗方案，密切观察患者病情变化。

CT腹主动脉血管成像检查示：腹腔干起始管腔明显狭窄，以远管腔轻度扩张，多考虑正中弓状韧带压迫综合征。介入科会诊，考虑腹腔干狭窄处球囊扩张或者放置金属支架效果欠佳，治疗后腹腔干再狭窄的概率高，治疗效果不佳（图1）。心血管外科会诊，建议针对病因，经腹切口离断中弓三角韧带，分离周围纤维组织及神经组织，以解除压迫。考虑由于腹腔干长期受压，患者部分动脉壁失去弹性以及术中出血等各种风险高，建议患者转诊至上级医院进一步治疗。术后腹痛缓解，术后11天出院。1年后随访，患者再未出现腹痛症状。

图1 CT腹主动脉血管成像

最后诊断：正中弓状韧带压迫综合征。

小肠憩室一般不会引起特别的症状，因此在临床上并不常见，能在术前明确诊断的更少见，多数于术中发现。国内文献报道其发生率为1%~5%，有尸检统计其可高达22%。其中，以十二指肠憩室最多见，空、回肠次之。虽然小肠憩室一般无症状，但可以因引起各种并发症而被发现。小肠憩室的并发症一般有憩室炎、憩室穿孔、肠梗阻、消化道出血、慢性消化不良、便秘、腹泻等，当临床上出现上述相应并发症症状时患者一般会急诊就诊。小肠憩室无症状患者不需要治疗，合并憩室炎或盲襻综合征者宜用抗生素治疗。药物治疗和饮食控制有助于控制憩室引起的腹痛、消化不良、腹泻、贫血等。小肠憩室临床症状严重者应及时行外科治疗，且憩室切除术比较简单，术后并发症较少，手术见效快。

本例患者之前腹痛原因诊断为小肠憩室，遂行外科手术治疗，但术后症状反复，实验室检查和影像学检查排除其他原因后考虑血管性原因引起腹痛，遂行CT腹主动脉血管成像检查，提示：腹腔干起始管腔明显狭窄，以远管腔轻度扩张，多考虑正中弓状韧带压迫综合征。

正中弓状韧带（median arcuate ligament，MAL）是连接两侧膈肌纤维脚的纤维韧带，构成主动脉裂孔的前缘。通常MAL位于腹腔干上方，发病率约为10%~24%，该韧带可位于腹腔干前上方，少数情况下压迫腹腔干，严重的可引起临床症状。正中弓状韧带压迫综合征（celiac artery compression syndrome，CACS），又叫中弓韧带压迫综合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）、腹腔动脉索带综合征（celiac band syndrome，CBS），是各种原因引起腹腔动脉外在压迫，导致肠系膜缺血，从而造成餐后腹痛、体重减轻、恶心呕吐等一系列症状的综合征。常见外压因素包括正中弓韧带、膈肌脚纤维、神经组织等。正中弓状韧带压迫综合征最早提出于20世纪60年代，好发于20~40岁，尤其是体型偏瘦的女性。在接受手术治疗患者中腹痛占80%，其他症状包括体重下降、腹部血管杂音、恶心及腹泻等。由于临床表现不典型，极容易造成诊断困难及延误。

目前临床上对于腹部血管病变患者主要采取CTA检查，进而发现了更多的案例得知MAL对腹腔干的压迫情况，需及时进行疾病的鉴别与诊断。MALS常用手术方式为离断正中弓状韧带纤维及其他环绕腹腔干起始端的神经纤维组织，以解除腹腔干的受压状态。手术方案包括开放手术、腹腔镜或机器人腹腔镜辅助手术。

总之，MALS表现不典型，诊断较为困难，认识该疾病、了解其形成机制对腹痛相关疾病的诊断和鉴别诊断有着积极的临床意义。