作者：水维

患者男性，60岁，主因“吞咽困难伴消瘦2个月，进食呛咳伴发热2周”就诊。

患者自诉2个月前无明显诱因出现进行性吞咽困难伴消瘦就诊于外院，胃镜检查提示距门齿30~38cm巨大占位性病变，病理活检提示食管鳞癌，胸、腹部CT检查提示食管癌与胸主动脉前壁及左主气管后壁分界不清，纵隔内多发淋巴结肿大，考虑食管癌纵隔淋巴结转移，胸外科考虑根治性手术切除困难，故先行放化疗。放疗6周后患者吞咽困难缓解。入院前2周出现进食后呛咳，饮水后明显，伴有发热和咳痰，为进一步诊治以“食管癌放疗后并发食管气管瘘？肺部感染”收住我院。

患者既往有高血压病史20年，口服“硝苯地平”，20mg，2次/日。8年前有脑出血病史，无后遗症。否认家族遗传性疾病史。

专科查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg。双下肺可闻及细湿啰音，以左下肺为著，并可闻及支气管呼吸音。全腹平软，无压痛及反跳痛；肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

辅助检查：

上消化道钡餐造影：食管中下段MT伴食管-纵隔窦道形成。

胃镜检查：食管肿瘤部位见一瘘口，可见大量脓性分泌物流出。

胸部CT检查：右下肺可见点片状渗出影，左中下肺可见大片状渗出影。

实验室检查：各项化验检查未见明显异常。

初步诊断：食管癌放疗后并发食管气管瘘？肺部感染。

为进一步确诊，行食管碘水造影检查，发现造影剂可通过瘘口进入左肺内支气管分支显影。在进行积极的抗感染治疗基础上，决定行食管覆膜支架堵瘘术。首先用超细胃镜检查发现瘘口（图1），然后将超细胃镜通过食管肿瘤段，在X线透视下以镜身作为指示物，在患者体表放置食管肿瘤段上下缘的金属标志物，以便在放置金属支架时识别肿瘤的上下缘。

图1 内镜下瘘口及X线透视

沿超细胃镜钳道放置金属导丝于胃腔，通过导丝置入金属支架释放器，在X线监视下缓慢释放支架，确保支架上下两端超过肿瘤1~2cm，将肿瘤以及瘘口完全覆盖（图2）。

图2 内镜支架放置情况

最后诊断：1.恶性食管气管瘘；2.食管癌放疗术后；3.肺部感染。

恶性肿瘤累及气管或支气管壁以及食管而引起的气管、支气管等呼吸道与食管的病理性交通，称作恶性食管气管瘘，是食管癌严重的并发症之一，与肿瘤侵袭和肿瘤治疗手段如手术、放疗等有关。临床表现为吞咽时呛咳、反复的肺部感染等，一旦发生往往预后不良，治疗以姑息症状和改善生活质量为目的。

气管和食管之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为食管-气管瘘和食管-支气管瘘。虽然，先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。引起后天性气管和食管异常的最常见原因是食管癌，某些病例可在放疗后发生，发生率可达5.3%左右。一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几个月内即死亡。后天性食管-气管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。该患者食管癌诊断明确，放疗后出现进食后呛咳，食管癌伴有双侧喉返神经侵犯时也可以导致进食后呛咳和肺部感染，但感染是双侧一致性的，碘水造影可以发现主气管以及双侧支气管均显影，本例碘水造影后可以排除。另外，食管癌导致食管严重梗阻时患者有时也会出现进食后反流呛咳，但一般同时伴随吞咽困难，与该患者症状不符，因而首先考虑食管气管瘘。可依靠CT检查、碘水造影以及胃镜明确诊断，特殊情况时纤维支气管镜也可以进一步明确诊断。

既往治疗食管-气管瘘主要依靠外科手术，无条件耐受外科手术者仅能靠小肠营养管或胃造瘘维持营养，生活质量很差。近年来，对于食管-气管瘘，特别是食管癌继发引起的食管-气管瘘患者，可以采用覆膜金属支架进行治疗。金属支架采用记忆合金丝网状编织，支撑力柔和，弹性可调，生物相溶性好，其弹性记忆功能可使它在人体内保持良好的支撑弹力。覆膜支架撑开后可有效覆盖堵住食管癌导致的食管-气管瘘口，防止食管内容物通过瘘管进入气管，可迅速改善进食呛咳以及肺部感染的症状。对于已有肺部感染的患者要在积极控制感染的基础上放置全覆膜支架。