作者：水维

患者女性，49岁，主因“间断性腹胀伴纳差、乏力、盗汗1年，加重4个月”就诊。患者于1年前无明显诱因出现全腹胀满不适，伴食欲缺乏、全身乏力、盗汗，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。在外院就诊行腹部CT平扫提示腹膜炎性改变，腹盆腔积液，多考虑为“结核性腹膜炎”。未行进一步检查和诊治，上述症状逐渐加重，10个月后在外院行全腹磁共振提示中下腹网膜增厚并信号异常，腹盆腔积液，考虑“结核性腹膜炎”可能性大。胃镜检查提示胃窦一约0.8cm×0.8cm的息肉，切除病理活检为增生性息肉。结肠镜检查于乙状结肠见一0.7cm×0.6cm的息肉，切除病理活检为腺瘤性息肉。全消化道钡餐未见异常，先后3次在不同医院送检腹腔积液细胞学检查未见肿瘤细胞，腹腔积液涂片抗酸染色阴性。在外院以“结核性腹膜炎可能”给予“HRZE”方案（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）试验性抗结核治疗，同时给予口服“泼尼松”、腹腔穿刺置管引流腹腔积液、利尿、支持等治疗，腹胀有所好转出院。出院后继续实施“HRZE方案”治疗，并在门诊随访。4个月后患者自觉腹胀加重，以“腹腔积液待查”收住我院。发病以来，患者精神、食欲差，体重减轻约15kg。

否认其他基础疾病及家族遗传性疾病。

专科查体：T 37.1℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg。心肺正常，腹膨隆，腹部触诊柔韧感，上腹部压痛，无反跳痛。移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。

辅助检查：

1. 全腹MRI检查：腹膜、网膜弥散性增厚，腹盆腔积液，结合病史仍考虑结核性腹膜炎（图1）。

图1 全腹MRI检查

2. 实验室检查：ESR 52mm/h，结核抗体IgG（-），结核菌素试验PPD（++），T-Spot阳性。血清CA-125 398.0U/ml。腹腔积液：腺苷脱氨酶ADA 36.5U/L，TP 42.9g/L，LDH 867U/L，WBC 610×10⁶/L，NEU% 63%，CA-125 963.0U/ml。肝肾功能、电解质、血常规、尿常规、便常规等均正常。

初步诊断：结核性腹膜炎。

继续按原方案抗结核治疗。同时在超声引导下行腹膜穿刺活检，病理检查腹膜纤维组织中见成团小块，不明显小腺管样排列的癌组织浸润生长，细胞异型。免疫组织化学结果：Calretinin（-），MC（-），CKp（+++），Vimentin（-），Villin（++），Ki-67>80%。病理诊断：腹膜癌。结合免疫组化结果，多考虑转移性低分化腺癌。行PET-CT检查提示：子宫内膜、双侧附件区占位，腹盆腔多发病变，全身多发淋巴结肿大，FDG代谢异常增高。考虑：①卵巢癌并腹盆腔及全身淋巴结广泛转移，继发盆腔大量积液；②子宫内膜癌并全身广泛转移待排（图2）。后转肿瘤科行腹腔热灌注化疗，3个月后患者病故。

图2 PET-CT检查

最后诊断：卵巢癌或子宫内膜癌并腹膜、全身淋巴结广泛转移。

腹腔积液病因的鉴别诊断一直是临床上的难点，目前尚无理想的检测手段。不明原因的腹腔积液通过临床表现、腹腔积液常规生化、血清及腹腔积液肿瘤标志、腹腔积液细胞学检查、超声、CT、MRI等影像学检查，以及胃肠镜检查等，部分患者仍不能明确诊断。转移性腹膜癌常以腹腔积液为首发症状，且部分患者在原发灶很小时就已出现腹膜转移。腹腔积液脱落细胞学检查作为目前诊断转移性腹膜癌的重要手段之一，其阳性率也不是很高。研究表明卵巢癌腹腔积液500ml以上者细胞学阳性率为48.48%，500ml以下者阳性率为18.52%。另外，结核性腹膜炎无特异的临床、影像学或实验室检查征象，与原发或继发的腹膜癌鉴别存在困难。故诸多原因表明，通过病史、临床表现、传统的辅助检查等分析，很多转移性腹膜癌仍不能明确诊断。腹腔镜可在直视下观察腹膜病变并取活检，对不明原因腹腔积液有较大的鉴别诊断价值，但因其禁忌证较多、创伤较大、费用较高等原因，临床上应用受到限制。多功能腹膜检查针对原因不明的腹腔积液的鉴别诊断和原发性腹膜炎的诊断均有较大价值。

本例患者以腹胀及腹腔积液为首发症状就诊，临床表现、实验室检查及影像学检查结果符合结核性腹膜炎的诊断，尤其PPD阳性，T-Spot阳性，更支持结核性腹膜炎的诊断，胃肠镜检查及全消化系钡餐检查排除了消化系肿瘤，多次腹腔积液细胞学检查未检出瘤细胞。起初在抗结核治疗的同时行利尿、腹腔穿刺置管引流腹腔积液等治疗，腹胀好转，治疗似乎有效，被误诊为结核性腹膜炎并抗结核治疗3个月。但随着病期延长，病情进行性加重，抗结核治疗无效。入住我院后MRI检查仍高度怀疑结核，但因患者抗结核治疗无效，进一步行腹膜穿刺活检才得到确诊，后行PET-CT检查提示原发癌灶疑为卵巢或子宫内膜。

结合该病例的确诊经过，我们认为：①结核性腹膜炎在试验性抗结核治疗时腹腔积液消退情况应作为临床治疗有效的重要指标之一，故在试验性治疗时不能行利尿、腹腔穿刺引流腹腔积液等措施，以免影响临床疗效的观察；②该患者多次行CT、MRI等检查，均疑为结核性腹膜炎，故影像学检查不能作为确诊结核的直接依据，应结合临床综合判断；③腹腔积液浓缩涂片抗酸染色阳性率低（<5%），腹腔积液结核菌培养阳性率也不高，所以，结核性腹膜炎在抗结核治疗前获得的病原学依据很少，故给予试验性抗结核治疗，应作为其诊断依据之一。如2~4周正规的抗结核治疗无效时，应警惕是否误诊，需进一步行腹腔镜检查并活检，或超声引导下腹膜穿刺活检等排除腹膜肿瘤性病变的可能。