作者：水维

患者女性，39岁，主因“间断发热伴腹痛、腹泻1年余，再发伴便血5天”入院。患者于入院前1年受凉后出现寒战、高热，伴腹泻，排黄色糊状或水样便，最多10余次/天，无肉眼脓血便，多次就诊于外院住院治疗。结肠镜检查见全结肠片状黏膜糜烂、溃疡，考虑溃疡性结肠炎，予以静脉滴注头孢曲松和奥硝唑，口服美沙拉嗪维持治疗，症状缓解后出院。

入院前8个月患者因上述症状再次出现，遂来我院就诊。血WBC波动于（10～21）×10⁹/L，NEU%高于85%，ESR、CRP、IL-6、PCT等均明显升高，肠道菌群分析Ⅱ度失调。结肠镜检查见回肠末段、回盲瓣黏膜正常，盲肠始至乙状结肠弥散性黏膜水肿，肠壁增厚、易痉挛，散在较多片状黏膜充血、糜烂、浅溃疡，较多脓性分泌物附着，以近段结肠为重，直肠黏膜正常。考虑感染性结肠炎，先予以静脉滴注“盐酸莫西沙星”，随后行粪菌移植治疗，复查肠道菌群分布正常，结肠镜检查见回肠末端、回盲瓣黏膜正常，降结肠以远可见散在较多片状黏膜充血、糜烂、毛细血管扩张，附着脓性分泌物，扩张度好，较前明显好转。

8个月后患者因上述症状再次发作于外院行胶囊内镜检查，见空肠至回肠末端多个大小不等、深浅不一的圆形溃疡，溃疡间黏膜光滑，诊断为克罗恩病，静脉滴注“英夫利西单抗”（300mg），症状缓解出院。1个月后症状再次发作，先后静脉滴注左氧氟沙星、甲硝唑、头孢噻肟、美罗培南、英夫利西单抗（300mg），口服糖皮质激素（具体不详）、硫唑嘌呤（50mg/d）、美沙拉嗪肠溶片（4g/d），症状好转。入住我院5天前患者再次因高热、腹泻、便血、里急后重及脐周疼痛收住我院。

专科查体：T 36.4℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 110/82mmHg。心肺正常，全腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

辅助检查：

1.复查结肠镜：末段回肠见数处黏膜呈小片状浅凹陷，底无苔，边缘充血水肿。全结肠黏膜广泛充血水肿，少量脓性分泌物附着，散在虫蚀样黏膜浅凹陷，薄苔或无苔，边缘黏膜充血。距肛门约23cm远端乙状结肠、直肠病变相对较轻，散在小片状黏膜充血糜烂，尚可见血管纹理。

2.病理活检诊断：肠镜活检病理示黏膜炎症，未见肉芽肿结构及肿瘤性病变证据，自近端至远端病变有逐渐减轻的趋势，需注意排除感染性或药物性因素（图1）。

图1 活检病理

3.小肠CTE：回肠末段、下腹部部分回肠节段性肠壁炎性增厚，空肠上段肠壁增厚、僵硬；乙状结肠、降结肠弥漫性肠壁炎性增厚，横结肠节段性肠壁炎性增厚（图2）。

图2 小肠CT

4. 实验室检查：血常规检查提示WBC：23.06×10⁹/L，NEU%：0.813，Hb：99g/L，PLT：394×10⁹/L，ESR：109mm/hr，CRP：179mg/L，PCT：0.363ng/ml，内毒素、1,3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖均为阴性。呼吸道合胞病毒IgM弱阳性，抗EB IgG阳性，大便转铁蛋白（+），潜血（-），大便艰难梭菌毒素（+）。余化验未见明显异常。

初步诊断：感染性结肠炎。

该患者先后两次在外院就诊，均以炎症性肠病给予抗感染，静脉滴注英夫利西单抗，口服糖皮质激素、美沙拉嗪和硫唑嘌呤等，患者症状有好转，但症状反复发作，并有所加重。期间曾在我院就诊，血WBC波动于（10～21）×10⁹/L，NEU%高于85%，ESR、CRP、IL-6、PCT等均明显升高，肠道菌群分析Ⅱ度失调，结合结肠镜检查结果，考虑感染性结肠炎，给予抗感染、支持及粪菌移植等治疗，结肠镜检查病变明显好转。第二次入住我院仍以感染性结肠炎静脉滴注头孢噻肟舒巴坦钠（3g，2次/日）5天，同时给予粪菌移植治疗3次后，症状明显缓解后出院。6个月后随访复查血红细胞沉降率95mm/h，C-反应蛋白32.8mg/L，降钙素原0.047ng/ml，结肠镜检查见全结肠黏膜光滑，散在小片状黏膜充血，局部糜烂，覆薄黄白苔，横结肠中段至距肛门约20cm见散在瘢痕形成。3个月后再次随访，患者症状持续缓解。

最后诊断：感染性结肠炎。

感染性结肠炎是由细菌、病毒、寄生虫及真菌等多种病原体侵袭肠道黏膜引发的炎症性疾病，核心传播途径为粪-口传播，不洁饮食、受凉、免疫力下降是常见诱发因素，本患者首次发病即于受凉后出现高热腹泻，与疾病诱发规律高度契合。该病典型临床表现涵盖腹痛、水样或糊状腹泻、间断发热、恶心呕吐，当病变累及远端结肠、直肠时，会伴随明显里急后重，黏膜破损出血后可见便血、粪便转铁蛋白阳性，本例患者病程长达1年，反复高热、腹泻伴脐周腹痛、便血，实验室提示粪便转铁蛋白阳性、艰难梭菌毒素阳性，完全契合慢性感染性结肠炎的临床特征。病变好发于乙状结肠、直肠，可沿结肠向近端弥漫累及全结肠，回肠末端、回盲瓣亦可受累；内镜下可见肠黏膜弥漫或节段性充血水肿、散在糜烂、浅溃疡、毛细血管扩张，表面附着脓性分泌物，与本例多次肠镜结果一致。此类内镜形态与溃疡性结肠炎、克罗恩病高度重叠，极易造成误诊，本患者先后在外院被误诊为溃疡性结肠炎、克罗恩病，误用英夫利西单抗、糖皮质激素、硫唑嘌呤等炎症性肠病方案，治疗后仅短期缓解、病情持续反复，正是临床误诊的典型教训。

感染性结肠炎病原体谱系广泛，常规检出病原体包括志贺痢疾杆菌、致病性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、伤寒沙门菌、弯曲杆菌、轮状病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等；临床易漏诊的少见病原体有李斯特菌、耶尔森菌、诺如病毒、EB病毒等。伴随微生物检测手段迭代，罕见病原体所致慢性结肠炎检出率逐年上升，既往文献可见李斯特菌、耶尔森菌感染模拟克罗恩病回盲部溃疡的病例报道，轮状病毒可诱发多发肠道糜烂溃疡，巨细胞病毒感染特征性表现为全结肠深凿样溃疡，二者均常与克罗恩病、肠结核混淆，需依靠病原学检测鉴别。本例仅检出艰难梭菌毒素阳性，未明确单一核心致病病原体，也提示慢性感染性结肠炎常存在混合感染、菌群紊乱叠加致病的特点。

本例最终确诊感染性结肠炎，但全套传统检验手段均无法锁定明确致病病原体，血常规、炎症标志物、小肠CTE、肠镜活检、粪便培养、真菌与病毒血清学筛查、黏膜组织病原培养均无特异性致病菌阳性结果，仅提示黏膜非特异性炎症、无肉芽肿、无肿瘤病变，难以区分致病微生物与肠道定植菌。16S rRNA病原基因组高通量测序可富集粪便、黏膜组织中高丰度病原基因，筛选变形菌门、致病性大肠埃希菌等致病菌相关序列，为不明原因肠道感染溯源提供新思路；但该技术存在局限性，单例患者测序检出的病原基因无法区分是原发致病病原体、短暂过路菌还是伴随定植微生物，仅能作为辅助溯源手段，仍需结合临床、内镜、治疗反应综合判断，暂无法作为独立确诊依据。

感染性结肠炎治疗不能仅依靠抗生素抗感染，纠正肠道微生态失衡是阻断病情反复的关键。长期广谱抗生素、不规范免疫抑制剂使用会大幅破坏肠道菌群稳态，本例患者病程中长期使用左氧氟沙星、美罗培南、激素、免疫抑制剂，肠道菌群评估提示Ⅱ度失调，是病情迁延复发的重要诱因。调节菌群除口服益生菌外，粪菌移植是重建肠道微生态的有效手段，其机制为将健康供体粪便内完整功能菌群移植至患者肠道，修复受损的微生态屏障，抑制致病菌过度增殖，同时调节肠道局部免疫，兼顾肠道内炎症与肠外全身炎症反应。目前粪菌移植一线适应证为难治性艰难梭菌感染，同时在炎症性肠病、慢性功能性便秘、难治性感染性肠炎、代谢综合征、自身免疫病中均有临床应用报道，但治疗标准化流程、远期安全性、适用人群分层仍存在诸多争议，缺乏大样本RCT研究统一佐证。本例采用抗感染联合多次粪菌移植方案，患者发热、腹泻、便血症状快速缓解，复查肠镜肠黏膜糜烂溃疡逐步愈合，炎症指标显著回落，长期随访病情持续稳定无复发，验证了该联合方案对慢性、菌群重度失调型感染性结肠炎的临床价值，但远期复发风险、肠道微生态长期维持效果仍需持续随访观察。