患者女性，76岁，主因“持续性腹痛5小时”就诊。患者于入院前5小时无明显诱因出现腹部疼痛不适，以右侧腹部为主，呈持续性绞痛，伴腰背部不适、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无呕血、黑便，无发热、寒战、胸闷、气短等不适。既往有“高血压"病史，口服“硝苯地平缓释片”，血压控制平稳。否认“冠心病"“糖尿病”等病史，否认家族遗传性疾病史。

专科查体：体温 36.2℃，心率75次/分，呼吸18次/分，血压138/80mmHg，急性痛苦貌，心肺未见异常表现。腹平坦，未见肠型及蠕动波，右侧腹部有压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，1次/分。

辅助检查：

1. 全腹CT检查：升结肠及右半横结肠管壁明显增厚，肠周脂肪间隙渗出明显。

2. 实验室检查：血常规提示WBC 14.23x10⁹/L，NEU% 87.0%。肝肾功能、电解质、血淀粉酶、尿淀粉酶均正常。

初步诊断：腹痛待查。

入院后给予胃肠减压、补液、支持等综合治疗，同时严密观察病情变化，症状无明显好转，且进行性加重。

再次复查血常规提示WBC 21.95x10⁹/L，NEU% 84.7%，CRP 5.30mg/dL，D-二聚体 1.62mg/L。

动脉血气分析提示：PO₂ 50mmHg，PCO₂ 30mmHg，BE -3.3mmol/L。

入院9小时解暗红色血便约150ml，急诊行结肠镜检查可见盲肠和升结肠黏膜广泛坏死、脱落，呈紫褐色，肠腔内见大量血性液体，病变肠管与正常肠管分界尚清楚，其余肠管未见异常（图A）。镜下诊断：缺血性肠病，肠坏死可能，立即转普外科行剖腹探查术，术中见网膜包裹右半结肠，累及横结肠至中段，右结肠动脉见血栓形成，肠壁水肿明显，局部呈坏死样表现。根据探查情况行右半结肠切除术。术后病理为（右半结肠）化脓性炎症，伴出血、坏死及周围组织化脓性炎症。术后经对症、支持治疗后痊愈出院。

图A  结肠镜检查，黏膜广泛坏死、脱落，呈紫褐色

最后诊断：缺血性肠病，右半结肠，急性暴发型。

确诊依据：

①主要临床表现为“持续性右侧腹痛5小时”，病程短；

②既往有“高血压”病史；

③急性痛苦貌，右侧腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，1 次/分；

④全腹CT检查提示升结肠及右半横结肠管壁明显增厚，肠周脂肪间隙渗出明显；

⑤血常规提示：WBC 21.95x10⁹/L，NEU% 84.7%，CRP 5.30mg/dl，D-二聚体 1.62mg/L；

⑥结肠镜检查提示盲肠和升结肠黏膜广泛坏死、脱落，呈紫褐色，肠腔内见大量血性液体；

⑦剖腹探查术中见网膜包裹右半结肠，累及横结肠至中段，右结肠动脉见血栓形成，肠璧水肿明显，局部呈坏死样表现；

⑧右半结肠切除术术后病理提示（右半结肠）化脓性炎症，伴出血、坏死及周围组织化脓性炎症。

缺血性肠病（ischemic bowel disease）是由各种原因引起的肠道急性或慢性血流灌注不足导致的肠壁缺血性疾病。缺血性肠病可分为：①急性暴发型：腹痛、便血，出现肠鸣音消失及血性腹腔积液等肠道坏死表现；②慢性型：腹痛、腹胀时轻时重，偶有便血。

此病多发于老年人，常合并动脉粥样硬化相关性疾病，最常见的是高血压，接下来依次是缺血性心脏病、糖尿病、高脂血症、腹腔感染等。缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊和漏诊率高，死亡率可达60%~80%。

缺血性肠病常用的检查手段有：

①实验室检查：包括血常规、D-二聚体等。据报道D-二聚体升高对诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。

②肠镜检查：该病肠镜下特点是病变肠管呈节段性分布，边缘与正常黏膜界限清楚，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落，溃疡形成，黏膜受损严重，肌层受累被组织替代，则易致肠管狭窄。肠镜检查，尤其是对重症缺血性肠病的早期诊断、预后判断、治疗方案的确定，甚至挽救生命均有重要的临床意义，可减少并发症的发生，减少误诊率、漏诊率及死亡率。

③选择性腹腔血管造影：有助于发现病变部位和范围，为诊断本病的重要检查手段，为溶栓及手术治疗提供参考。

④腹部CT：有助于肠系膜静脉血栓的诊断。另外，可观察肠壁增厚、水肿，腹腔积液等间接征象。

⑤其他：如诊断性腹腔积液穿刺、钡灌肠检查等也可协助诊断。

随着人口的老龄化，心血管疾病的发病率也越来越高，缺血性肠病的发病率也有逐年上升趋势。急性暴发型缺血性肠病起病急，病情发展快，常合并肠坏死，迅速出现全身中毒症状，进而出现感染性休克甚至死亡。及时治疗，包括手术或介入等治疗，可大大降低其死亡率。

本例患者以突发腹痛为首发症状，起初临床表现、实验室检查、影像学检查等均无特异性，未能立即明确诊断。但入院后约9小时，患者出现便血，结合患者有高血压病史，高度怀疑缺血性肠病。急诊肠镜检查示右半结肠坏死，剖腹探查证实右半结肠坏死，右结肠动脉血栓形成。术后病理进一步证实了结肠坏死并化脓性炎症，属于急性暴发型缺血性肠病。

此病例的诊治体会为：①对于年龄大于50岁，存在高血压、缺血性心脏病、心房颤动等病史的患者，无明显诱因出现剧烈的腹痛，或伴有便血等临床表现，应高度怀疑缺血性肠病，在排除消化道穿孔、急性胰腺炎等急腹症后，应尽早行结肠镜或选择性腹腔血管造影等检查以明确诊断；②缺血性肠病根据所累及的血管及该血管所供血的范围，其内镜表现也各不相同、多种多样。结肠镜检查对缺血性肠病具有确诊意义，尤其是在便血期的急诊内镜检查，能明确病变的范围及程度，且有助于与炎症性肠病、结肠癌等疾病鉴别，对治疗方式（内科保守、介入治疗、外科手术等）的选择和病情预后的改善具有重要的临床意义。