患者男性，16岁，进食后呕吐伴反复腹胀1月余。患者于1月余前受凉后出现进食后呕吐，呕吐为胃内容物，无明显腹痛，后患者出现大便次数增多，约3~4次/d，起初大便成形，后为糊状便，无肉眼血便，未见脓液，后就诊于当地卫生所，对症处理后未见明显好转。后患者自觉腹部膨隆，感腹胀明显，就诊于当地医院查粪便隐血试验示隐血阳性，C反应蛋白（CRP）39.45mg/L。予以抽取腹水并检查，未见明显异常，建议行胃肠镜检查，患者拒绝，后就诊于当地中西医结合医院，予以抽放腹水、抗结核及中成药物（具体不详）治疔，症状未见明显好转，腹水抽取后3~4天复现，为进一步诊治收入我院消化科。病程中患者有腹痛腹胀，食欲差，大小便如常，近1个月体重下降5kg。

既往史：体健。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：T 36.8℃，BP124/61mmHg。神志清，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心界不大，心律齐、各瓣膜听诊区无杂音，腹膨隆，未见胃肠蠕动波及腹璧静脉曲张，全腹壁柔切感，未及包块，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝、肾区无叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音正常。其余体检结果大致正常。

入院初步诊断：腹水待查：①结核性腹膜炎？②腹膜肿瘤？

诊疗经过：

入院予阿米洛利、螺内酯保钾利尿，以健胃消食口服液、伊托必利、胰酶肠溶胶囊改善消化功能，维持电解质平衡等对症支持治疗。

完善相关检查。

尿常规：尿蛋白（+）。

粪便常规：粪隐血试验弱阳性。

电解质：钾3.48mmol/L，钠129.1mmol/L，氯84.8mmol/L，钙2.04mmol/L。

血沉18.0mm/H。

C反应蛋白45.59mg/L。

肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段5.2ng/mL，神经元特异性烯醇化酶21.9ng/mL，AFP、CEA、CA19-9、CA72-4阴性。

凝血五项：D-二聚体4.87mg/L，血β2微球蛋白2.65mg/L。

血常规、输血前八项、抗ENA组套未见异常。

腹水常规：黄色、浑浊，细胞计数280个/μl，单核细胞百分比88%，李凡他试验（+），癌胚抗原38.2ng/mL，细胞角蛋白19片段152.3ng/ml，细菌涂片、细菌培养、结核抗体、T-Spot试验（-）。膜式液基薄层细胞采集术（腹水）：见少数异形细胞。

胸部CT：左侧胸腔内少量积液，腹腔大量积液，胃壁稍增厚。

上腹部CTA+CTV示（图3-1）：门静脉及肠系膜上静脉近端局限性狭窄，受压所致可能；大量腹水，左侧少量胸腔积液；所示肠管向肠系膜根部聚拢，管壁增厚，网膜增厚，腹膜炎可能；乙状结肠管壁增厚，周围结构紊乱；胆囊底部分隔，憩室可能。

图1 腹部CT

胃镜示（图2）：胃体腔明显缩小，黏膜肿胀粗大，胃窦黏膜肿胀粗大。

图2 胃镜下检查

超声胃镜示（图3）：腹腔内见大片液性暗区，胃底、胃体交界至胃体大弯侧胃壁增厚，第2~4层见低回声改变，局部融合层次不清，浆膜层未见异常，胃大弯侧最厚处达10.8mm，完成大块活检送病理。

图3 超声胃镜

大块活检病理示：胃体大弯病变考虑低分化腺癌。

免疫组化：肿瘤细胞CK-pan（+），CK-L（+），CK7（+），CDX-2（+），Her-2（-），LCA（-），E-cad（-），Ki-67（+），结合HE切片，本例为低分化腺癌。本次活检Lauren分型：弥漫型。遂进一步行PET-CT以明确原发灶及转移情况：①胃容积较小，胃壁增厚，部分胃壁见斑片状FDG代谢增高影。②腹腔内部分腹膜、肠系膜、大网膜不均匀增厚，形成条块状软组织密度影，部分层面与邻近肠管较难区分，FDG代谢不同程度增高；小网膜囊、脾胃间隙及腹盆腔肠管间脂肪间隙模糊伴积液，FDG代谢片状增高；考虑炎性病变（结核等）所致可能性大，来源于腹膜或胃恶性肿瘤转移不能完全排除。③腹腔、盆腔大量积液，见引流管高密度影。④胰尾部增大，密度稍欠均匀，FDG代谢未见增高，结合本院增强CT需排除良性占位性病变。⑤两侧腹股沟区多发短径小于0.8cm淋巴结，FDG代谢未见增高，考虑炎症所致可能性大。⑥两侧下颈部、上纵隔少许积气。前纵隔见少许胸腺残留。⑦腰3椎体靠近左侧椎弓根部位小骨岛可能。⑧右侧阴囊见小点状钙化。结肠、直肠内见对比剂高密度影。

最后诊断：胃恶性肿瘤。

患者自动出院，建议普外科、肿瘤科、放疔科等相关科室继续治疗。