患者女性，51岁，因“反复上腹胀痛1月余”入院。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现上腹胀痛，伴厌油腻、乏力，无恶心呕吐、畏寒、发热，无呕血、黑便、腹泻、便血等不适，自服胃药（具体不详）10余天，上述症状加重；半个月前突发高热、寒战、出虚汗，最高体温39.5℃，当时无恶心、呕吐、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、尿频、尿急等不适，上述症状持续约半小时后自行缓解，随后出现全身肌肉酸痛，遂至当地医院就诊，行胸部及全腹部增强CT提示肝左叶低密度灶，考虑脓肿可能，右肾发育不良，诊断为肝脓肿，给予抗感染、抑酸护胃、补液等对症支持治疗后，患者症状稍缓解，但仍有腹胀；13天后复查腹部CT提示肝左叶脓肿（55mm×32mm）较前吸收不明显，建议转上级医院。为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊以“肝脓肿”收入住院。患者自发病以来食欲较差，厌油腻，精神、睡眠尚可，大小便正常，体重减轻约2kg。

既往史：1年前因泌尿系结石行取石术（具体不详），否认其他病史；无烟酒等不良嗜好。

入院查体：体温36.3℃，脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压131/84mmHg。神志清楚，双肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，上腹稍膨隆，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛，未触及明显肿块，肝脏剑突下2指可触及，有触痛、边界清、质韧、固定，脾肋下未触及，Murphy征（-），肠鸣音正常，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

辅助检查：

实验室检查：血常规+C反应蛋白：C反应蛋白4.77mg/L，红细胞3.45×10¹²/L，血红蛋白98g/L，余大致正常。肝功能：白蛋白33.96g/L，γ-谷氨酰基转移酶87.06U/L，余大致正常。肾功能：尿素正常，肌酐87.53μmol/L，尿酸384.86μmol/L。红细胞沉降率71mm/h。D-二聚体4.03mg/L。凝血四项：纤维蛋白原浓度5.27g/L，其余正常。尿常规：白细胞（+）、蛋白质（+），其余正常。

血脂、血糖、降钙素原、电解质、乙肝六项、肿瘤四项+CA125、粪便常规+潜血均大致正常。

心电图：窦性心律，T波改变，逆钟向转位。

胸部及全腹部CT平扫+增强（图1）：肝左叶占位（66mm×37mm），考虑肝脓肿可能，建议治疗后复查；肝门部、腹膜后及盆腔多发增大的淋巴结，右肾萎缩；子宫后壁占位，考虑子宫肌瘤可能，胸部CT未见明显异常。

图1 胸部及全腹部CT平扫+增强

入院诊断：肝脓肿

入院后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染及血必净抗炎、PPI抑酸护胃、补液、营养支持等治疗1周，患者腹胀、腹痛较前稍好转，未再出现畏寒、发热等症状。追问病史，患者并无异物经皮肤刺入肝脏的外伤史，故考虑肝内长条状高密度影可能为消化道异物穿透胃肠壁后刺入肝脏所致。建议患者完善胃镜检查，查看胃和十二指肠有无可疑窦道或溃疡。患者表示了解但仍要求出院回当地继续抗感染治疗。出院1周后患者再次感到腹胀、腹痛，就近至外院治疗，完善胃镜提示胃窦见一糜烂（未见报告单），外院结合病史、内镜检查和腹部影像学检查，考虑异物穿透胃壁后扎进肝脏，形成肝脓肿，并行外科手术，最终手术取出一长约3cm的鱼刺。

患者以上腹胀痛、纳差、发热、肝大为主要临床表现，结合腹部CT+增强检查及肿瘤指标，诊断左叶单发脓肿基本明确；外院及我院先后予抗感染治疗半月余，症状有所改善，但脓肿并未缩小。此时经管医师面临两个问题：第一，肝脓肿形成原因是什么？第二，继续抗生素治疗，还是引流或外科手术？

首先，结合多次CT检查，可以排除最常见的胆源性感染途径，临床医师为明确肝脏内高密度影的性质，与影像科阅片医师沟通后，行腹部CT冠状位和矢状位重建，最终明确高密度影为可疑的长条状异物。

其次，患者已经验性抗感染治疗半个月，虽炎症指标下降，但脓肿未缩小，长径大于5cm，且患者有腹胀、腹痛症状，此时可考虑行抗生素联合经皮穿刺抽脓。建议患者继续接受抗感染治疗，待脓肿液化后行穿刺引流；同时，建议患者完善胃镜检查，进一步明确肝脏可疑异物是否为胃或十二指肠异物穿透所致；但患者因个人原因，要求出院并回当地继续治疗。之后，患者在外院进行了胃镜及外科手术，证实一长约3cm的鱼刺穿透胃壁导致肝左叶脓肿，与我们之前的推测一致。

肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，其中细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是临床常见的肝脏感染性疾病，占所有肝脓肿的80%。PLA多见于男性，发病高峰年龄在55~65岁，病灶好发于右侧，且多为单发。感染途径一般分为5种：门静脉途径、胆道途径（胆源性感染）、肝动脉途径、临近感染和隐源性途径。其中胆源性感染是PLA的主要感染途径；而隐源性途径致肝脓肿有明显上升趋势。因异物引发者非常罕见，异物穿透消化道的发生率<1%，而消化道穿孔最常见的部位是胃和十二指肠，由于解剖上的毗邻，继发的脓肿好发于左半肝。异物在胃肠道蠕动的作用下缓慢刺穿消化道并刺入肝脏形成窦道，导致肠道细菌侵袭，最终引起了肝脓肿的发生。

此病例提醒我们，对于不明原因的肝脓肿，尤其是缺乏糖尿病和胆管疾病因素者，应积极查找原因。由于肝左叶单发脓肿较为少见，若患者没有肝脓肿的高危因素，内镜下发现有针状溃疡、糜烂，甚至窦道形成，要考虑异物慢性穿透导致肝脓肿的可能，需仔细询问患者饮食情况，是否有误食异物史等。由于患者消化道个体差异及异物类型不同，异物在消化道运行时间长短不一，误食异物史的时间可为腹痛出现前数日甚至数月。超过一半的异物致消化道穿孔继发形成肝脓肿的患者，从异物吞服到出现相应临床症状的时间大于2周，其中相当一部分患者不能回忆是否有误服史。相对B超、X线等检查而言，薄层CT是诊断消化道异物更为敏感的影像学方法，尤其是冠状位或矢状位重建，其密度、空间分辨率均较高。此外，薄层CT后期可采用辅助技术进行处理，不但几乎可发现全部异物，而且还可标记异物位置、形态，及与周围脏器的毗邻关系等。结合内镜检查结果，对异物在体内的运行轨迹可有一定的判断，是外科医师定位穿孔位置及制订手术方案的重要参考依据。